Dames en Heren,
De combinatie van de toename van het aantal patiënten met borstkanker met een betere prognose (bron: Nederlandse Kanker Registratie; www.ikcnet.nl), en de toenemende aandacht voor cosmetische aspecten van de chirurgie heeft geleid tot een toename in de vraag naar gecombineerde oncologische en plastische chirurgie, de zogenoemde oncoplastische chirurgie.1 Oncoplastische mammachirurgie wordt zowel bij borstsparende als ablatieve ingrepen uitgevoerd. De huidsparende ablatio mammae met directe reconstructie is een techniek waarbij al het klierweefsel van de mamma wordt verwijderd met behoud van de overliggende huid.
In het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis worden per jaar gemiddeld 250 huidsparende borstamputaties met directe borstreconstructie verricht.2,3 Tussen 2009 en 2011 zagen wij 2 patiënten die een huidsparende ablatio mammae hadden ondergaan in verband met borstkanker. Zij hadden beiden een oppervlakkig lokaal recidief ter plaatse van de insteekplaats van 1 van de dikkenaaldbiopsieën die in het preoperatieve traject waren afgenomen. Deze klinische…
Artikelinformatie
Lokaal recidief na huidsparende ablatio mammae: 5e leerpuntje
Met veel plezier lazen wij de klinische les “Lokaal recidief na huidsparende ablatio mammae” door Oscar R. Brouwer et al. Hierin staat dat de triple-diagnostiek van borstkanker gesteld wordt op “lichamelijk onderzoek, beeldvormend onderzoek”, en, “cytologische punctie”. Wij willen deze stelling graag beargumenteerd corrigeren. In veel centra, blijkens de tekst ook in de centra waar patiënte A en patiënte B hun triple-diagnostiek ondergingen (!), verdient niet de cytologische punctie maar de dikkenaaldbiopsie de voorkeur in de triple-diagnostiek van elke mammalaesie. Hoewel de cytologische punctie vanuit traditioneel en historisch oogpunt wellicht de voorkeur had, zijn er nu overtuigende rationele argumenten te noemen waarom een dikke naaldbiopsie te verkiezen is boven een cytologische punctie (1). Uit de literatuur blijkt dat de vaak genoemde mogelijke voordelen van de cytologische punctie, zoals snelheid, veiligheid en kosteneffectiviteit, in de praktijk veel minder groot zijn dan gedacht. Daarentegen zijn de voordelen van de dikkenaaldbiopsie wel duidelijk bewezen. Zo zijn de sensitiviteit en specificiteit voor de meeste laesies duidelijk groter in geval van de dikkenaaldbiopsie. Zo is bijvoorbeeld het onderscheid tussen DCIS en invasief ductaal carcinoom op basis van een cytologische punctie niet betrouwbaar te maken. Die realisatie is des te relevanter als men bedenkt dat er centra zijn die uitsluitend op basis van een cytologische punctie het behandeltraject bepalen. Ook voor het verrichten van additionele predictieve en prognostische bepalingen (die exponentieel zullen toenemen in deze tijd van Personalized Medicine), biedt dikkenaaldbiopsie duidelijk voordelen. Een cytologische punctie is weliswaar makkelijker uit te voeren, maar de interpretatie vergt gedegen ervaring en is zelfs dan niet altijd conclusief waardoor (zoals ook casus B prachtig illustreert!) een aanvullende dikkenaaldbiopsie nodig is. De beschreven casus pleit er dus terecht voor dat na een dikkenaaldbiopsie het insteektraject dient te worden verwijderd. Op de wijze waarop de casus gepresenteerd is en besproken, zou men het idee kunnen opvatten dat er evidence-based ondersteuning is om cytologische punctie boven een dikkenaaldbiopsie te verkiezen. Dit is onvoldoende gerechtvaardigd: de dikkenaaldbiopsie is superieur aan de cytologische punctie (1) en dus te verkiezen als primaire diagnostische modaliteit in de triple-diagnostiek. Volgens ons is dat het 5de leerpuntje van deze klinische les.
(1) S.M. Willems, Diagnosis of breast lesions: fine-needle aspiration cytology or core needle biopsy? A review, J Clin Pathol 2012;65:287-292
Dr. Stefan Willems, patholoog, afdeling Pathologie, UMC Utrecht Prof. Dr. Elsken van der Wall, internist-oncoloog, afdeling Medische Oncologie, UMC Utrecht Prof. Dr. Paul van Diest, patholoog, afdeling Pathologie, UMC Utrecht