Stoornissen van de impulsregulatie

De meeste mensen zijn wel eens impulsief: in een opwelling een dure aanschaf doen of toch dat extra drankje nemen. Impulsief gedrag is niet per definitie abnormaal of negatief. Het kan kleur geven aan het leven en kan voordelig zijn als het ons in staat stelt om kansen te grijpen die zich plotseling voordoen. Echter, een patroon van impulsiviteit zoals dat voorkomt bij de aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), bij gedragsstoornissen en bij verslaving leidt tot onvoordelige situaties en veroorzaakt een verstoring van het dagelijks functioneren.1,2

Impulsregulatie en impulsiviteit

Men gebruikt de overkoepelende term ‘impulsiviteit’ doorgaans voor gedrag dat ‘slecht doordacht, voorbarig, onnodig riskant of misplaatst is en vaak ongewenste gevolgen heeft’.3 Recent psychologisch en neurobiologisch onderzoek bevestigt dat impulsiviteit heterogeen is; ze bestaat uit verschillende gedragingen die via verschillende neurale systemen en neurotransmitters tot stand komen.3-5 Impulsief gedrag wordt opgedeeld in drie klassen: (a) impulsief handelen: verminderde controle over gedrag; (b) impulsieve keuze: snelle kleine beloningen laten prevaleren boven een grotere beloning op langere termijn; en (c) impulsieve reflectie: handelen terwijl er onvoldoende is nagedacht over strategie of gevolgen. Aangezien maar weinig bekend is over de psychologische en neurobiologische aspecten van impulsieve reflectie, bespreken we deze klasse niet.

Neurofarmacologie van impulsiviteit

Men meet impulsiviteit met vragenlijsten en neuropsychologische tests.3-5 Het dierexperimenteel onderzoek naar de neurale systemen en neurotransmitters die betrokken zijn bij impulsiviteit is een goede basis voor het onderzoek bij mensen, want de taken die proefdieren en proefpersonen tijdens experimenten moeten uitvoeren, vertonen grote overeenkomsten.

Onderzoek naar de neurofarmacologische aspecten van impulsief gedrag heeft veel informatie opgeleverd over de rol van de monoaminen (dopamine, noradrenaline en serotonine).4,5 Psychostimulantia, zoals amfetamine en methylfenidaat, geven een verhoging van de monoaminerge neurotransmissie. De effectiviteit van deze middelen bij de behandeling van ADHD wijst dus op betrokkenheid van monoaminerge neurotransmitters bij impulsiviteit. Recent onderzoek suggereert dat ook andere neurotransmitters een rol spelen bij impulsiviteit, zoals glutamaat en cannabinoïden.5

Bij impulsief handelen bestaat er een onderscheid tussen problemen met stoppen en problemen met wachten. Iemand die problemen heeft met stoppen, kan een reeds in gang gezette handeling niet goed onderdrukken. Psychostimulantia verhelpen problemen met stoppen door verhoging van noradrenerge neurotransmissie. Dopamine en serotonine blijken echter niet betrokken te zijn bij problemen met stoppen.2,4,5 Problemen met wachten blijken meestal uit premature handelingen, dat wil zeggen, de proefpersoon reageert in aandachts- of reactietaken vóórdat er een instructiesignaal is gegeven.4,5 Deze vorm van impulsiviteit gaat gepaard met verlagingen in serotonerge en noradrenerge neurotransmissie, maar ook met verhogingen in dopaminerge neurotransmissie.4-6

Impulsief keuzegedrag is het gevolg van moeite met wachten op een beloning. Daardoor krijgt een kleine beloning die onmiddellijk wordt verstrekt de voorkeur boven een grote beloning waarop men moet wachten.3,4 Psychostimulantia verlagen impulsief keuzegedrag door stimulatie van dopaminerge neurotransmissie.4,5,7 Manipulaties van serotonerge en noradrenerge neurotransmissie hebben gemengde effecten op impulsief keuzegedrag.4,5

Samenvattend: serotonine en noradrenaline spelen vooral een rol bij verschillende vormen van impulsief handelen, terwijl dopamine bij zowel impulsief handelen als bij impulsief keuzegedrag betrokken is.

Impulsregulatiestoornissen

Impulsregulatiestoornissen bij kinderen: ADHD

Hyperactiviteit, impulsiviteit en/of aandachtsproblemen zijn de belangrijkste kenmerken van ADHD. Voorbeelden van hyperactiviteit en impulsiviteit zijn: vaak opstaan in de klas of tijdens maaltijden, aan één stuk door praten, moeite hebben om op zijn beurt te wachten en vaak bezigheden van anderen verstoren.

Beeldvormend onderzoek van de hersenen heeft afwijkingen bij ADHD aangetoond in de prefrontale en de pariëtale cortex, de basale ganglia en het cerebellum.8 Deze gebieden maken deel uit van de frontostriatale en frontocerebellaire circuits die verantwoordelijk zijn voor het oppikken van veranderingen in de omgeving en het adequaat aansturen van gedrag.9 Daarnaast is het frontoamygdalaire circuit relevant voor ADHD. Het speelt namelijk een rol in het toekennen van waarde aan omgevingsinformatie; gevoeligheid voor beloning en straf hangen hiermee samen.9 Er zijn aanwijzingen dat kinderen met ADHD een verhoogde drempel hebben voor beloning en meer afhankelijk zijn van directe beloning, wat kan leiden tot impulsief keuzegedrag.10

In de behandeling van ADHD neemt farmacotherapie een centrale plaats in. Vooral psychostimulantia, zoals methylfenidaat, zijn zeer effectief. Methylfenidaat verhoogt zowel de dopaminerge als de noradrenerge neurotransmissie. Zoals wij al beschreven, kan het eerste leiden tot een afname van impulsief keuzegedrag, terwijl het laatste kan bijdragen aan een afname van impulsief handelen. Bijwerkingen van methylfenidaat zijn inslaapproblemen, eetlustvermindering, verminderde gewichtstoename, iets vertraagde groei en, meestal slechts tijdelijk, toegenomen prikkelbaarheid. Er zijn verschillende toedieningsvormen van methylfenidaat. De vorm met kortdurende werking (3-4 uur) moet driemaal per dag worden ingenomen. Een nadeel hiervan is het optreden van ‘rebound’–verschijnselen na het uitwerken van de dosis. Middelen met langdurige werking (6-12 uur) daarentegen hebben een gelijkmatiger effect. Het effect van de selectieve noradrenalineheropnameremmer atomoxetine is iets geringer dan dat van de psychostimulantia.11 Atomoxetine kan men eenmaal daags doseren en de dosering moet geleidelijk worden opgebouwd.

De behandeling van ADHD bestaat nooit alleen uit farmacotherapie, maar ook altijd uit ouderbegeleiding en zo nodig schoolinterventies, soms aangevuld met gedragstherapie. Dit geldt des te meer als er ook gedragsstoornissen vóórkomen; bij minstens de helft van de kinderen en adolescenten met ADHD is dit het geval.12

Impulsregulatiestoornissen bij kinderen: gedragsstoornissen

Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (‘oppositional-defiant disorder’; ODD) wordt gekenmerkt door dwars en storend gedrag, boosheid en driftbuien. In het ongunstige geval kan ODD zich ontwikkelen tot een (antisociale) gedragsstoornis (‘conduct disorder’; CD). Belangrijke kenmerken van deze gedragsstoornis zijn agressief gedrag, vernielen, leugenachtigheid, diefstal en ernstige schendingen van regels. ODD en CD kunnen zich manifesteren in zowel berekende, gecontroleerde, zogenaamd proactieve vormen van opstandig, agressief en antisociaal gedrag als in impulsieve vormen van ongewenst gedrag; de impulsieve vorm is een reactie op frustraties of provocaties.

Bij kinderen en adolescenten met ODD of CD zijn er aanwijzingen voor afwijkingen in het frontoamygdalaire circuit en het eraan verwante orbitofrontale circuit. In verband hiermee werd een geringere gevoeligheid voor straf, angst en stress bij kinderen en adolescenten met ODD en CD vastgesteld.12 De verlaagde serotonerge en noradrenerge transmissie die vaak bij ODD en CD zijn gevonden, hangen hier mogelijk mee samen, maar aanknopingspunten voor een succesvolle medicamenteuze behandeling zijn er nog niet. Studies naar het effect van atomoxetine laten tegenstrijdige resultaten zien.

Toch neemt farmacotherapie een centrale plaats in bij de behandeling van gedragsstoornissen, namelijk wanneer deze samen met ADHD vóórkomen. Methylfenidaat heeft een gunstig effect op de symptomen van deze gedragsstoornissen, onafhankelijk van de ernst van de symptomen van ADHD.13 Dit is belangrijk, omdat het risico voor delinquentie en verslaving het grootst is bij de groep met zowel ODD of CD als ADHD. Men kan middelengebruik in de adolescentie voorkómen door kinderen met ODD of CD, maar zonder ADHD in de schoolleeftijd te behandelen met een specifieke vorm van gedragstherapie. De groep die tevens ADHD heeft, kan men naast gedragstherapie ook methylfenidaat geven.14

De behandeling van ODD en CD zonder gelijktijdige ADHD bestaat uit gedragstherapie.14 Wanneer deze onvoldoende effectief is, komt medicamenteuze behandeling met risperidon in aanmerking. Daarbij kunnen bijwerkingen optreden die zorgvuldige monitoring vereisen, in het bijzonder gewichtstoename, diabetes, dyslipidemie en seksuele bijwerkingen gerelateerd aan hyperprolactinemie.15 Bovendien dient men zeer terughoudend te zijn met langdurig gebruik van dit antipsychoticum omdat het langetermijneffect op de ontwikkeling van het brein onbekend is.

Impulsregulatiestoornissen bij volwassenen: verslaving

Er zijn vier aanwijzingen dat ook bij drugsverslaving sprake is van een stoornis in de impulsregulatie.

• Controleverlies staat centraal in de definitie van de diagnose ‘middelenafhankelijkheid’. Een verslaafde gebruikt meer dan hij of zij van plan was en gaat door met gebruik ondanks het feit dat dit negatieve effecten heeft.

• Bij CD en ADHD is de kans op het ontstaan van een verslaving aanzienlijk vergroot. Behandeling van ADHD met psychostimulantia blijkt bovendien de kans op de ontwikkeling van verslaving aanzienlijk te verminderen.

• Alcoholafhankelijkheid die voor het 25e jaar ontstaat, gaat heel vaak samen met antisociaal, impulsief gedrag.

• Neurocognitief vastgestelde impulsiviteit blijkt een goede voorspeller van terugval bij patiënten met een verslaving.16

Hierdoor is er de laatste jaren binnen het verslavingsonderzoek steeds meer aandacht gekomen voor de rol van impulsregulatiestoornissen bij verslavingsgedrag.17 Verslaafden aan alcohol en drugs vertonen duidelijke stoornissen in de impulsregulatie.18,19 Het gaat daarbij om impulsief handelen,20 impulsief keuzegedrag18 en impulsieve reflectie.21 Deze verhoogde impulsiviteit komt vaker voor bij verslaafden die al voor hun 25e jaar verslaafd waren.18

De verhoogde impulsiviteit bij verslaafden kan niet volledig worden verklaard door het gelijktijdig vóórkomen van ADHD of persoonlijkheidsstoornissen.20,21 Aangezien het onderzoek naar impulsregulatie bij verslaafden meestal transversaal van opzet is, is het moeilijk om vast te stellen wat oorzaak en gevolg is. Is verstoorde impulsregulatie een predisponerende factor voor verslaving, of leidt langdurig middelengebruik tot impulsiviteit? Recent dierexperimenteel onderzoek ondersteunt beide verklaringen. Ratten die impulsiever handelen, verliezen sneller de controle over hun cocaïne-inname, terwijl chronische blootstelling aan cocaïne leidt tot impulsief keuzegedrag.22,23 Impulsiviteit en verslaving lijken dus een vicieuze cirkel te vormen, al hangt dit wellicht samen met het subtype impulsief gedrag.

Bij de behandeling van verslavingsgedrag en de preventie van terugval kan vermindering van impulsiviteit dus van groot belang zijn. Verslaafden met ADHD vormen in dit opzicht een bijzondere groep. De combinatie van de dopaminerge en noradrenerge stoffen methylfenidaat en bupropion is in de gebruikelijke doseringen namelijk niet effectief bij deze verslaafden.24 De selectieve noradrenalineheropnameremmer atomoxetine lijkt bij alcoholisten met ADHD wél effectief te zijn.25 Andere geneesmiddelen die in aanmerking komen, zijn onder andere dexamfetamine, modafinil en carbamazepine.

Leerpunten

• Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, antisociale gedragsstoornis en verslaving gaan gepaard met impulsief gedrag.

• In impulsief gedrag zijn verschillende vormen te onderscheiden. Daarbij zijn verschillende neurotransmitters en hersensystemen betrokken.

• Men kan impulsiviteit verminderen door farmacotherapie die is afgestemd op de vorm van impulsiviteit.

• Het verminderen van impulsiviteit kan een belangrijke bijdrage leveren aan de behandeling van de genoemde stoornissen.

Conclusie

We hebben de afgelopen jaren meer inzicht gekregen in de pathofysiologie van impulsiviteit. Impulsiviteit is een heterogeen fenomeen dat uit verschillende gedragingen bestaat, met verschillende neurale achtergronden. Impulsief handelen en impulsief keuzegedrag komen zowel voor bij kinderen met ADHD en/of een van beide gedragsstoornissen als bij volwassenen met een verslaving. Op dit moment is de rol van dopamine, noradrenaline en serotonine bij impulsiviteit redelijk duidelijk, maar onderzoek naar de betrokkenheid van andere neurotransmitters is nodig om te komen tot een volwaardige farmacotherapie van impulsiviteit. Gezien de heterogeniteit van impulsief gedrag en het feit dat sommige vormen bij sommige patiënten prominenter zijn dan bij andere, is het essentieel om de farmacotherapeutische behandeling af te stemmen op de relevantste vorm van impulsiviteit.