Patiëntveiligheid

Objective

To obtain a better understanding of the nature, severity, magnitude and causes of adverse events within surgical specialisations.

Design

Cross-sectional study of patient records.

Method

Patient records were randomly selected from patients from 21 hospitals. Secondary analysis was performed by 5 experienced medical specialists.

Results

The magnitude of the adverse events differed between surgical specialisations. Most occurred within general surgery. In retrospect 36.5% of the adverse events could more than likely have been prevented and 4.3% could almost certainly been prevented. Of these potentially preventable adverse events, 73% could be attributed to an intervention/treatment that was inadequate or too late. Conversely, within the group of patients that died in hospital, the adverse events could more frequently be attributed to inadequate diagnosis, namely 29 versus 11%.

Conclusion

The results of this study provide insight for reducing the number of adverse events. These often arise due to professional practice guidelines not being followed or due to shortcomings in how the care process is organised.

Samenvatting

Doel

Het verkrijgen van meer inzicht in aard, ernst, omvang en oorzaken van onbedoelde zorggerelateerde schade (‘adverse events’) bij snijdende specialismen.

Opzet

Dwarsdoorsnedeonderzoek van dossiers.

Methode

Dossieronderzoek vond plaats bij een aselecte steekproef van patiënten uit 21 ziekenhuizen. Secundaire analyse werd verricht door 5 ervaren medisch specialisten.

Resultaten

De omvang van de adverse events tussen de snijdende specialismen verschilde. Het merendeel ontstond binnen de algemene chirurgie. Achteraf beschouwd was 36,5% van de onbedoelde schade meer dan waarschijnlijk en 4,3% vrijwel zeker vermijdbaar. Van deze potentieel vermijdbare schade kon 73% gerelateerd worden aan een inadequate of te late ingreep/behandeling. Bij de groep patiënten die in het ziekenhuis was overleden kon de onbedoelde schade daarentegen relatief vaker gerelateerd worden aan inadequate diagnostiek, namelijk 29 versus 11%.

Conclusie

De resultaten gaven aanknopingspunten voor vermindering van potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade. Vaak gaat het om het niet volgen van professionele standaarden of om tekortkomingen in de organisatie van het zorgproces.

Artikelinformatie

19 februari 2009

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B62

Vakgebied

Verloskunde/gynaecologie

Chirurgie

Auteursinformatie

Onderzoekscentrum Patiëntveiligheid, VU medisch centrum, EMGO Instituut, Amsterdam en Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), Utrecht.

Dr. C. Wagner, fysiotherapeut en socioloog; drs. M. Zegers, gezondheidswetenschapper en epidemioloog; dr. M.C. de Bruijne, medisch informatiekundige en epidemioloog.

*Een klein deel van dit onderzoek werd eerder als rapport gepubliceerd (www.onderzoekpatientveiligheid.nl/rapport.pdf).1

Contact dr. C. Wagner (c.wagner@vumc.nl)

Verantwoording

A.S.N. Hirzalla, dr. G. de Keizer en A.U.C.C. Nooteboom, chirurgen, dr. H. Asscheman en dr. K.J. Roozendaal, internisten, hadden inbreng bij de totstandkoming van dit artikel. Zij leverden als inhoudsdeskundige en adviseur een belangrijke bijdrage aan de nadere analyse en interpretatie van de in de dossierstudie gevonden chirurgische onbedoelde zorggerelateerde schade.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: het onderoek is geïnitieerd door de Orde van Medisch Specialisten en financieel mogelijk gemaakt door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Aanvaard op 3 december 2008

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?

Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.

ASK NTVG

Reacties

PatiÃ«ntveiligheid

Goed dat er kritisch gekeken wordt naar verbeterpunten. Goede zorg staat of valt met de inzet en betrokkenheid van de specialisten en verpleegkundigen, maar de randvoorwaarden zijn en blijven essentieel. Helaas mis ik in het artikel de kans op vermijdbare schade bij nachtelijke ingrepen. Er zijn studies die aantonen dat nachtelijke ingrepen een 2,5 maal zo grote kans op complicaties hebben (en dus ook op schade die eventueel vermijdbaar is). Het onnodig 's nachts opereren heeft dus een zeer grote impact op complicatiecijfers; dat is ook wel heel logisch als we naar de aanbevelingen uit het artikel kijken. Als de ingreep veilig tot de volgende dag kan worden uitgesteld, dan kan beter voorbereid - met zo nodig extra diagnostiek en de meest deskundige cq. ervaren collega - goed voorbereid, volgens de richtlijnen en niet gehaast of vermoeid geopereerd worden. Vanzelfsprekend is er een aantal ingrepen dat echt geen uitstel duldt; echter dat zijn er minder dan soms wordt gesuggereerd. Moraal van het verhaal: bied als OK voldoende faciliteiten om veel 'acute' ingrepen overdag te doen en een belangrijke basis voor kwaliteitsverbetering is gelegd.

Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal

G.W.H. Hendriks, anesthesioloog