Een recent onderzoek in de 1e lijn in Zwitserland geeft aan dat een verhoogde concentratie procalcitonine, een prohormoon van calcitonine, de huisarts een goed houvast biedt voor het al dan niet voorschrijven van antibiotica bij acute luchtweginfecties.1 Procalcitonine is een marker voor bacteriële infecties.
De zoektocht naar criteria op grond waarvan men het antibioticagebruik kan baseren is lang. Klinische symptomen en patiëntkenmerken om subgroepen te definiëren zijn bij otitis media acuta van enig nut gebleken.2 Maar voor sinusitis en acute bronchitis heeft het ons niet veel verder gebracht.3,4 Voor deze aandoeningen is gekeken of de concentratie C-reactieve proteïne (CRP) verder kon helpen. Deze test was echter van weinig waarde.5 De vraag is nu of meting van de procalcitonineconcentratie in die behoefte kan voorzien.
Resultaten onderzoek met procalcitonine als leidraad voor antibiotica
In het bovengenoemde onderzoek includeerden 53 Zwitserse huisartsen 458 patiënten met een acute luchtweginfectie voor…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Bepaling van procalcitonine om ineffectief antibioticagebruik...
Met veel plezier heb ik het stuk van Roger Damoiseaux gelezen over procalcitonine. Geheel terecht concludeert hij in zijn heldere overzicht op basis van de studie van Briel et al. dat de waarde van de procalcitoninebepaling bij luchtweginfecties in de eerste lijn beperkt is. De suggestie dat we vooral de subgroep van patiënten moeten identificeren die wél baat hebben bij antibiotica is me uit het hart gegrepen. Of procalcitonine hierbij een rol kan spelen, is discutabel. Ten eerste is de test niet beschikbaar als sneltest in de huisartspraktijk en zal de procalcitoninesneltest die in ontwikkeling is niet geschikt zijn voor luchtweginfecties door de beperkte gevoeligheid in het laagste testgebied. Ten tweede is het een relatief kostbare bepaling (enkele tientallen euro’s) en dat zou gezien de hoge incidentie van luchtweginfecties een onnodig hoge kostenpost kunnen opleveren.
Ik durf te stellen dat de kern van het onnodig voorschrijven van antibiotica voor luchtweginfecties over het algemeen weinig te maken heeft met de diagnostische onzekerheid van de huisarts, noch met het probleem om bacterieel van viraal te differentiëren. Veelal zijn het andere factoren waarom de huisarts naar het receptenblok grijpt en de richtlijnen matig volgt. De verwachtingen van de patiënt en de huisarts en tijdsdruk bij een volle wachtkamer zijn een aantal van deze factoren. Willen we als huisarts voorkomen dat diezelfde patiënten de volgende winter weer op de stoep staan, dan strekt het wellicht tot aanbeveling om het onderzoek juist te richten op de opvattingen van patiënten en de communicatieve vaardigheden van huisartsen bij deze consulten.
Op dit moment vindt in Europa het grootste lageluchtweginfectieonderzoek ooit plaats, waarbij ook biomarkers (procalcitonine en CRP) mee worden genomen in een diagnostische/prognostische studie en een gerandomiseerd antibioticaonderzoek, waarvoor 3000 patiënten zullen worden ingesloten, waaronder 1500 ouderen boven de 65 jaar. Deze GRACE-studie (www.grace-lrti.org) zal ongetwijfeld veel vragen over de subgroepen voor ons gaan beantwoorden. Tot die tijd doen we er goed aan om onze patiënten vooral goed voor te lichten, waardoor we het receptenblok nu, en daardoor ook in de toekomst, voornamelijk links kunnen laten liggen. (Voor het volledige commentaar inclusief referenties, zie www.hag.unimaas.nl/mw/cals/Papers%20and%20presentations/NTVG%20damoisea….)
Universiteit Maastricht, Maastricht, en Huisartsenpost Ulestraten, Ulestraten
Drs. Jochen W.L. Cals, onderzoeker en arts in opleiding tot huisarts
Bepaling van procalcitonine
Met veel aandacht hebben we dit commentaar gelezen. De vraag is: 'Is de bepaling van PCT in de eerste lijn geïndiceerd'?. Men kan zich afvragen of de uitslag van de PCT bij acute luchtweginfecties in de eerste lijn het handelen van huisarts zal beïnvloeden. De test hoort niet tot de dagelijkse laboratoriumbepalingen en bovendien is het de vraag of de uitslag van de test snel genoeg de aanvrager bereikt. Of de interpretatie van de uitslag consequenties heeft voor de het voorschrijven of het al dan niet staken van de antibiotische behandeling is onduidelijk. De ervaring met de bepaling van D-dimeren bij de verdenking veneuze trombo-embolie is niet hoopgevend.
Eerder onderzoek van de Baselse studiegroep heeft aangetoond dat de PCT bepaling bij mindere ernstige luchtweginfecties niet bijdragend was [1]. Bij patiënten met een exacerbatie van COPD, acute bronchitis, exacerbatie van astma en restgroep wat de PCT test (afkappunten voor antibiotische behandeling > 0,25µg en < 0.5 µg aanbevolen; ≥ 0.5 µg sterk aanbevolen) werden afwijkende PCT waarden gevonden bij respectievelijk 38%, 14%, 0% en 13%. Hieruit mag geconcludeerd worden dat PCT meting(en) bij minder ernstige lager luchtweginfecties weinig zinvol is.
Gezien het defensieve voorschrijfgedrag van Nederlandse huisartsen bij lager luchtweginfecties is het maar de vraag of we in de praktijk op een test als de PCT bepaling in de eerste lijn zitten te wachten.
Wel lijkt de PCT bepaling bruikbaar bij patiënten met een 'community-acquired pneumonia' (CAP). De PCT waarden zijn bij CAP significant hoger dan de hiervoor genoemde lagere luchtweginfecties. Daarnaast bestaat er een relatie tussen de ernst van CAP, gemeten middels de PSI score, en de hoogte van de PCT [2]. Middels eigen onderzoek hebben we aangetoond dat bij pneumokokkenpneumonieën de hoogste PCT waarden worden gevonden. De waarden bij atypische verwekkers, legionella uitgezonderd, liggen beduidend lager.
De grote winst van PCT bepalingen ligt in het sequentiële meten van deze biomarker, waarmee de duur van de antibiotische behandeling beperkt kan worden. In een onderzoek bij gehospitaliseerde patiënten met CAP werd de antibiotische behandeling gestopt als de PCT waarde onder de kritische grens van 0,25 µg daalde [3].
Daarmee werd de duur van antibiotische therapie met 55% gereduceerd, van mediaan 12 naar 5 dagen. Deze bevinding heeft directe consequenties voor de patiënt (eerder ontslag, reductie bijwerken) maar ook voor het ziekenhuis zoals kortere opnametijd en lager antibioticaverbruik.
Samenvattend kan gesteld worden dat bepaling van PCT wel geïndiceerd is bij ernstige luchtweginfecties zoals CAP, maar dat de plaats bij milde luchtweginfecties, zeker in de eerste lijn, uiterst discutabel is.
Literatuur
[1] Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, Gencay MM, Huber PR, Tamm M, Müller B. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet. 2004 ;363 :600-7.
[2] Christ-Crain M, Müller B. Biomarkers in respiratory tract infections: diagnostic guides to antibiotic prescription, prognostic markers and mediators. Eur Respir J. 2007 ;30:556-73.
[3] Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Müller C, Miedinger D, Huber PR, Zimmerli W, Harbarth S, Tamm M, Müller B. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006 ;174:84-93.
Medisch Centrum Alkmaar, afd. Longziekten, Alkmaar
W.G. Boersma, longarts
D. Snijders