Zie ook de artikelen op bl. 2448 en 2470.
De herziening van de standaard ‘Urinesteenlijden’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is actueel en zeer nuttig, ook vanwege de toepassing van een aantal nieuwe inzichten.1
Zo is het terecht dat men de nieuwe standaard voor beeldvorming van urinewegstenen aanhaalt. Daarin vervangt de CT-scan het intraveneus pyelogram (IVP). Men dient dan wel een zogenaamde CT-uro te maken, die bestaat uit een blanco opname zonder contrasttoediening, gevolgd door een opname in de nefrogene fase en een in de uitscheidingsfase na intraveneuze contrasttoediening. Bij een dergelijke CT is de coupedikte 3 mm. Een CT-uro betekent wel een hogere stralenbelasting voor de patiënt dan bij een IVP.
Het doel van echografisch onderzoek in de acute fase is vooral een indruk te krijgen van de mate van dilatatie. Voor de beoordeling van de aanwezigheid van nierstenen heeft echografie slechts beperkte waarde.2 Een…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
De standaard 'Urinesteenlijden' (eerste herziening)
Collega's d'Ancona en Mulders pleiten voor het verrichten van CT-urografie met intraveneus contrastmiddel en niet voor het maken van een blanco CT-scan (2008:2442). Bij patiënten met acute flankpijn heeft de blanco CT-scan bewezen waarde als aparte diagnostische stap ter vervanging van het intraveneus pyelogram (IVP). De sensitiviteit voor nierstenen van de blanco CT-scan is 97-100%, met een specificiteit van 94-96% [1]. Dit betekent dat bij het merendeel van de patiënten de diagnose 'urinesteenlijden' gesteld kan worden met een hieraan gekoppeld (mogelijk afwachtend) beleid. Voordelen hierbij zijn een beperkte stralenbelasting en afwezige risico's van intraveneuze contrastversterking. Bovendien zijn de belangrijkste alternatieve diagnosen ('appendicitis', 'diverticulitis', 'tubo-ovariële afwijkingen', evenals genoemd 'aneurysma aortae') ook op een blanco scan goed te detecteren [2,3]. Het valt zeker te overwegen om de blanco CT-scan tot het diagnostisch areaal van de huisarts te rekenen, net als voorheen het IVP. De richtlijn houdt echter rekening met lokale bezwaren hiertegen of bezwaren van ziektekostenverzekeraars, zodat het nodig kan zijn de patiënt te verwijzen indien men een blanco CT wil laten verrichten. De meerwaarde van de uroloog bij het beoordelen van CT-scans is niet bewezen en kan op zich geen argument zijn voor verwijzing. Literatuur [1] Jindal G, Ramehandani P. Acute flank pain secondary to urolithiasis: radiologic evaluation and alternate diagnoses. Radiol Clin North Am. 2007;45:395-410. [2] Katz DS, Scheer M, Lurnerman JH. Alternative or additional diagnoses on unenhanced helical computed tomography for suspected renal colic: experience with 1000 consecutive examinations, Urology. 2000;56:53-7. [3] Rucker CM, Menias CO, Bhalla S. Mimics of renal colic: alternative diagnoses at unenhanced helical CT. Radiographics. 2004;24:S11-28. Amsterdam, december 2008 Academisch Medisch Centrum, afd. Radiologie, Amsterdam Dr. S.S.K.S. (Saffire) Phoa, radioloog Drs. Aart J. van der Molen, radioloog Prof.dr. Jaap Stoker, radioloog
De standaard 'Urinesteenlijden' (eerste herziening)
Collega's Phoa et al. pleiten voor een blanco CT-scan als voldoende alternatief voor het bekende IVP, omdat, zoals zij terecht aangeven, er een zeer hoge sensitiviteit en specificiteit bestaan voor de diagnose 'nierstenen'. Een nadeel van een contrast-CT is de hogere stralingsdosis en misschien zou het inderdaad goed zijn, indien dat logistiek haalbaar is, eerst een blanco CT te maken en, indien die geen conclusies oplevert, opnieuw te scannen met intraveneus contrastmiddel. De richtlijn van de European Association of Urology uit 2008 vermeldt dat actieve steenbehandeling geïndiceerd is bij stenen groter dan 6-7 mm in verband met het zeer lage percentage van spontane lozingen bij deze diameter. Daarbij wordt ook gewezen op het belang van de steenlokalisatie, zoals stenen die pendelen in een calix. Dus niet alleen de detectie van nierstenen is van belang, maar juist ook de relatie tot de anatomie van het nierbekkenkelkensysteem en het nierparenchym alsmede omliggende organen en structuren. Zo kan men een optimale inschatting maken van de relatie van de steen met de klachtenpresentatie en de kans op spontane steenlozingen. In deze context zouden wij juist wel de meerwaarde van de beoordeling door urologen willen bepleiten; tenslotte zijn dat de behandelaars bij persisterende klachten. Een behandeling waarbij vervolgens keuzen dienen te worden gemaakt tussen de niersteenvergruizende techniek of endo-urologische dan wel percutane technieken, waarbij die keuze sterk afhankelijk is van de eerdergenoemde variabelen. Nijmegen, december 2008 Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Urologie, Nijmegen Dr. Frank C.H. d'Ancona, uroloog Prof.dr. Peter F.A. Mulders, uroloog