Nieuwe behandeling voor kinderen met een liesbreuk

Welke techniek?

Een liesbreukcorrectie is een van de meest verrichtte operaties bij kinderen. De liesbreuken die bij kinderen worden gezien zijn aangeboren; er is daarom altijd sprake van een laterale liesbreuk. Bij (jong)volwassenen kan juist een mediale liesbreuk ontstaan als gevolg een zwakke achterwand van het lieskanaal.

Een liesbreukcorrectie bij kinderen wordt meestal uitgevoerd via een klassieke (‘open’) chirurgische benadering; steeds vaker wordt hiervoor een laparoscopische operatietechniek gebruikt. Een laparoscopische liesbreukcorrectie heeft als voordeel dat de lies aan contralaterale zijde direct geïnspecteerd kan worden, zonder een extra incisie te maken. In de afgelopen jaren zijn meerdere laparoscopische operatietechnieken ontwikkeld. Deze kunnen verdeeld worden in twee hoofdgroepen: de intracorporele en de extracorporele techniek, afhankelijk van de plaats waar de hechting geknoopt wordt. Bij de intracorporele techniek wordt de liesbreuk gesloten door een intra-abdominale hechting; bij de extracorporele techniek door een subcutane hechting.

In dit artikel beschrijven we de laparoscopische percutane hechttechniek voor het sluiten van de annulus internus (‘percutaneous inguinal ring suturing’; PIRS). Dit is de minst invasieve laparoscopische operatietechniek, waarbij een extracorporele hechting wordt gebruikt (figuur). Voor deze PIRS-techniek heb je slechts een cameraoptiek (diameter: 5 mm; optische breking: 30 graden), een toegangspoort (‘trocar’) (diameter: 3 of 5 mm), een naald (maat: 18 gauge) en hechtdraad (Premicron 0 en PDS 3-0 voor de lus) nodig.

Figuur

Percutane hechting van de annulus internus

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Van alle kinderen met unilaterale liesbreuk wordt bij 6-8% op een later moment een contralaterale liesbreuk ontdekt, een zogenoemde metachrone contralaterale liesbreuk. Deze kinderen moeten een tweede operatie, narcose en ziekenhuisopname ondergaan. Dit leidt tot extra stress en zorgen bij patiënten en hun ouders, en extra kosten voor de gezondheidszorg. Bij een laparoscopische liesbreukcorrectie kan de chirurg, zonder extra incisie, beide liesregio’s inspecteren om te zien of de processus vaginalis aan controlaterale zijde open is. Wanneer dat het geval is, kan de processus vaginalis direct worden gesloten. Zo blijft de patiënt een tweede operatie bespaard. Daarnaast geeft de extracorporele PIRS-techniek mogelijk ook minder complicaties dan de open chirurgische behandeling.1

Welke indicaties?

De PIRS-techniek kan worden toegepast bij kinderen van 0-16 jaar met een unilaterale of bilaterale liesbreuk. In een aantal academische en niet-academische ziekenhuizen wordt de PIRS-techniek momenteel al gebruikt bij kinderen met een primaire liesbreuk of een recidief.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Een liesbreukcorrectie kan worden uitgevoerd via de open chirurgische benadering of een laparoscopische operatietechniek. In Nederland wordt de standaardzorg voor kinderen met een liesbreuk momenteel bepaald door de voorkeur en expertise van de behandelend chirurg. Een toenemend aantal chirurgen gebruikt de laparoscopische PIRS-techniek, aangezien die de mogelijkheid geeft om de contralaterale zijde te inspecteren en een eventuele open processus vaginalis direct te sluiten. Hiermee wordt een metachrone contralaterale liesbreuk voorkomen, de meest voorkomende oorzaak voor een heroperatie na een open liesbreukcorrectie. Dit resulteert in lagere zorgkosten vanwege minder operaties, narcoses en opnames, en in minder bezoeken aan de huisarts of SEH vanwege beklemming van een metachrone liesbreuk. Daarnaast duurt een operatie met de PIRS-techniek korter en geeft die mogelijk minder complicaties, doordat het de chirurg een beter zicht geeft op de structuren in het lieskanaal.

Wat is er bekend over de effectiviteit?

De Nederlandse en Europese richtlijn over de behandeling van kinderen met een liesbreuk laat zien dat het in de literatuur niet duidelijk is wat de beste operatietechniek is, een open of een laparoscopische benadering.2,3

Onlangs verrichtten wij een meta-analyse van de literatuur waarin wij de uitkomsten van liesbreukcorrecties via een open chirurgische benadering vergeleken met laparoscopisch liesbreukherstel. De verzamelde gegevens van acht gerandomiseerde studies lieten zien dat het aantal complicaties, recidieven en metachrone contralerale liesbreuken niet statistisch significant verschillen; ook de operatieduur was niet statistisch significant verschillend. Subgroepanalyse liet echter zien dat de laparoscopische extracorporele hechttechniek resulteert in minder complicaties en een kortere operatieduur vergeleken met de open operatietechniek.1 In onze recentste systematische review (15 studies; n = 3680 kinderen) naar de uitkomsten van de intra- en extracorporele laparoscopische hechttechniek werd de superioriteit van extracorporele techniek nogmaals bevestigd. Dit literatuuroverzicht liet zien dat de extracorporele techniek, die gebruikmaakt van één toegangspoort, gepaard gaat met minder recidieven en een kortere operatieduur in vergelijking met de intracorporele tabakzakhechting. Dit wordt voornamelijk verklaard doordat bij de extracorporele techniek geen gebruik wordt gemaakt van intra-abdominale hechtingen.4,5

De laparoscopische liesbreukcorrectie heeft ook nadelen. Het grootste nadeel is dat nog steeds niet duidelijk is welke van de open processes vaginales daadwerkelijk leidt tot een metachrone contralaterale liesbreuk, waardoor er sprake kan zijn van overbehandeling. We weten wel dat bij ongeveer negen kinderen de processus vaginalis aan contralaterale zijde moet worden gesloten om één metachrone liesbreuk te voorkomen.6 Preventief sluiten van een open processus vaginalis leidt bij sommige kinderen mogelijk tot dezelfde complicaties als gezien kunnen worden na een primaire liesbreukcorrectie, zoals wondinfectie, (na)bloeding en letsel van de vas deferens en bloedvaten. Daarnaast is een nadeel van de laparoscopische operatietechniek dat ze niet onder spinale anesthesie kan worden uitgevoerd, terwijl dit bij baby’s wel kan bij een open liesbreukcorrectie.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Doordat bij de PIRS-techniek niet intra-abdominaal gehecht hoeft te worden, heeft de techniek een korte leercurve. Aan het begin van de leercurve is het aantal recidieven na liesbreukcorrectie met de PIRS-techniek mogelijk verhoogd; nadat de chirurg de leercurve heeft doorlopen, is het aantal recidieven gelijk aan dat van de open techniek.1,7 Een recente Portugese studie liet zien dat de leercurve is afgerond na ongeveer 30-35 operaties.8 Wij verwachten echter dat de leercurve voor de meeste Nederlandse chirurgen korter is, aangezien tijdens de opleiding tot chirurg veel ervaring wordt opgedaan met laparoscopische operaties. In Nederland is de PIRS-techniek in een aantal ziekenhuizen geïmplementeerd. In al deze ziekenhuizen werd de plateaufase van de leercurve bereikt na 10-15 operaties.

Toekomstverwachting

De incidentie van een liesbreuk bij kinderen is 1-2%. Zowel de laparoscopische liesbreukcorrectie als de open operatie is basiszorg in Nederland. De HERNIIA-2-trial naar de uitkomsten van open liesbreukcorrectie versus laparoscopische correctie met de PIRS-techniek moet uitwijzen welke behandeling het beste is voor kinderen met een unilaterale liesbreuk. Voor bilaterale liesbreuken is de PIRS-techniek mogelijk ook voordelig, doordat het resulteert in een verkorte operatieduur en minder complicaties en er maar één incisie gemaakt hoeft te worden.

Momenteel wordt laparoscopische liesbreukcorrectie al toegepast bij recidiefliesbreuken.

Waar in Nederland?

In Nederland wordt de PIRS-techniek toegepast in zowel academische als niet-academische ziekenhuizen. De PIRS-techniek is bedacht in Polen door prof.dr. Patkowski en wordt momenteel wereldwijd toegepast.4