Samenvatting
Patiënten met nierfalen moeten op een gegeven moment kiezen of zij wel of niet beginnen met nierfunctievervangende therapie, namelijk dialyse of niertransplantatie.
Steeds meer patiënten zien bewust af van dialyse of transplantatie en kiezen voor conservatieve therapie; deze ontwikkeling is verklaarbaar door de toenemende vergrijzing en doordat het overlevingsvoordeel van dialyse afneemt bij kwetsbare ouderen.
Conservatieve therapie is een brede, patiëntgeoriënteerde behandeling, gericht op kwaliteit van leven, ‘advance care planning’, symptoombestrijding en vertraging van de achteruitgang van de nierfunctie. Conservatieve therapie is dus een actieve behandeling en omvat meer dan alleen het afzien van nierfunctievervangende therapie.
In dit artikel geven wij een overzicht van de verschillende aspecten die aan bod komen bij de keuze voor en invulling van conservatieve therapie bij patiënten met nierfalen, zowel in de tweede als de eerste lijn.
Luisterversie
Het audiobestand van dit artikel is alleen toegankelijk voor abonnees. Log in om het artikel te beluisteren.
InloggenArtikelinformatie
Citeer dit artikel als
Hoe overvulling te voorkomen?
De auteurs verwijzen in de alinea “Vertraag de progressie van chronische nierschade en behandel complicaties” naar tabel 2. In deze tabel staan de behandeladviezen op basis van hun opinie als experts. Op dit moment maar een simpele basis-arts, zou ik de auteurs op een zekere inconsistentie in deze adviezen willen wijzen. Ter voorkoming van overvulling wordt een dieet met een zoutbeperking tot 6 g/dag geadviseerd, anders gezegd een natrium beperking tot 2 g/dag. Iets lager in de tabel staat het advies om de metabole acidose te behandelen met natriumbicarbonaat. Maar één gram natriumbicarbonaat bevat 270 mg natrium en dat kan toch overvulling veroorzaken?
Waarom in eerste instantie gekozen voor natriumbicarbonaat, dat mogelijk ook niet wordt verdragen. Bicarbonaat met maagzuur produceert koolzuur dat een zeer hinderlijk opgeblazen gevoel met ructus kan geven. Waarom niet gekozen voor citraat? Intraveneus citraat als antistolling bij hemodialyse heeft aangetoond dat het alkalinizerend werkt (1).
Per os lijkt citraat ook alkalinizerend te zijn, te weten 2,94 gram natrium citraat geeft een zelfde stijging van het serum bicarbonaat als 2,5 gram natriumbicarbonaat (2). Vervolgens is het voordeel van citraat dat calcium het natrium kan vervangen en in dierexperimenten vertraagt calcium citraat het nierfunctieverlies (3). Tenslotte is calcium citraat bij patiënten met een eGFR< 15 ml/min ook nog een fosfaatbinder (4).
Kortom, calcium citraat veroorzaakt geen overvulling, corrigeert een metabole acidose, hypocalciëmie en hyperfosfatemie. Merkwaardig, dat het niet besproken is door de experts. Misschien iets voor een prospectief, gerandomiseerd onderzoek “Natriumbicarbonaat versus calcium citraat bij de conservatieve therapie bij nierfalen”?
1. van der Meulen J, Janssen MJ, Langendijk PN, Bouman AA, Oe PL. Citrate anticoagulation and dialysate with reduced buffer content in chronic hemodialysis. Clin Nephrol. 1992;37:36-41.
2. Islam MR, Samadi AR, Ahmed SM, Bardhan PK, Ali A. Oral rehydration therapy: efficacy of sodium citrate equals to sodium bicarbonate for correction of acidosis in diarrhoea. Gut. 1984 Aug;25(8):900-4. doi: 10.11
3. Gadola L, Noboa O, Márquez MN, Rodriguez MJ, Nin N, Boggia J, Ferreiro A, García S, Ortega V, Musto ML, Ponte P, Sesser P, Pizarrosa C, Ravaglio S, Vallega A. Calcium citrate ameliorates the progression of chronic renal injury. Kidney Int. 2004;65:1224-30.
4. Quiñones H, Hamdi T, Sakhaee K, Pasch A, Moe OW, Pak CYC. Control of metabolic predisposition to cardiovascular complications of chronic kidney disease by effervescent calcium magnesium citrate: a feasibility study. J Nephrol. 2019;32:93-100.
reactie auteurs
We willen collega van der Meulen bedanken voor zijn reactie op ons artikel.
Hij vraagt zich af waarom we in ons artikel kiezen voor behandeling met natrium bicarbonaat ter correctie van metabole acidose, en niet voor calcium citraat.
We hebben in ons artikel de huidige geldende richtlijn "Chronische Nierschade" aangehouden waarin natrium bicarbonaat wordt aanbevolen als therapie voor correctie van metabole acidose (1). Voor deze therapie is de meeste evidence en ervaring, zowel qua effectiviteit voor correctie van de acidose als ook voor wat betreft het mogelijk gunstig effect op progressie van nierfalen.
De potentieel nadelige effecten van de extra natrium belasting bij gebruik van natrium bicarbonaat op bloeddruk of vullingstoestand, worden in studies niet gezien (2)
Voor zover ik weet zijn er geen humane studies die laten zien dat calcium citraat effectief is in correctie van metabole acidose en progressie van nierfalen. Daarnaast heeft calcium suppletie het potentiele nadeel van een positieve calciumbalans, hetgeen op zijn beurt is geassocieerd met progressie van vasculaire calcificatie.
Het zou zeker interessant kunnen zijn om de effecten van natrium bicarbonaat en calcium citraat in een gerandomiseerde studie te vergelijken. Tot die tijd zouden wij toch het gebruik van natrium bicarbonaat als 1e keuze willen aanhouden.
1. Startpagina - Chronische nierschade (CNS) - Richtlijn - Richtlijnendatabase
2. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM; Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status. J Am Soc Nephrol. 2009;20(9):2075.