Hoe de basiszorg het UMC verlaat (1)

of hoe de generalisten uit Nederland  zullen verdwijnen!

De twee bijdragen van Pierre de Winter in de NTVG getiteld ”Minder basiszorg in UMC,s en “”Waar blijft de Generalist?” van 10 en 17 december zijn belangwekkend en verontrustend om te lezen. Dat een aloud probleem weer in de belangstelling staat is zeer nuttig.  Nuttig omdat het concentreren van topzorg een hele reeks gevolgen heeft positief, maar vooral ook negatief.

In essentie gaat het om concentratie van complexe zorg in de academische ziekenhuizen en enkele topreferente STZ ziekenhuizen waardoor de basiszorg in de academische centra in het gedrang komt. Als gevolg hiervan ontstaan problemen in de opleiding tot basis arts, maar ook de vervolg opleiding tot specialist moet worden aangepast. Een onbenoemd risico is echter ook de attitude verandering van zittende specialisten in dit administratief gedomineerde systeem.  

De twee bovengenoemde artikelen vragen om een reactie, niet vanwege stijl of inhoud van de stukken. Integendeel er wordt duidelijk weergegeven waar de problemen liggen en het leest vlot. Het probleem  van de “topreferente trukendoos” (redactioneel commentaar NTVG) en het verdwijnen van generalistisch denkende specialisten verdient meer discussie, opdat externe partijen (overheid en verzekeraars) een meer genuanceerd  beeld krijgen van het werk in gespecialiseerde ziekenhuizen.

Als motivatie voor de topreferente zorg wordt vaak gewezen naar de juiste zorg op de juiste plaats. Het idee is duidelijk: concentreer complexe zorg in de academische centra en wellicht in enkele topreferente ziekenhuizen, waardoor zorgverleners door regelmatig  gecompliceerde diagnostiek en behandeling te verrichten een betere zorguitkomst halen. Tegelijkertijd kan dan ook klinisch relevant  onderzoek plaatsvinden om verbetering van zorg te bewerkstelligen. De inhoud is mooi , maar de uitvoering daarvan is in handen van rekenmeesters ( NZA ea) waarbij patiënten via een DBC gelabeld worden om het financiële plaatje rond te krijgen. Met als resultaat zonder DBC label geen opbrengst. Het programma om dat uit te rekenen luistert naar de naam ROBIJN, dat staat voor Rijks Overheids Bijdrage IJverig Nageplozen.  Dat klinkt als een kafkaiaans doolhof en is geen garantie voor goede zorg. Het motto van “ de Juiste Zorg  Op de Juiste Plaats” lijkt dan meer op “de Juiste Euro Op de Juiste Plaats”!   

Door zo kunstmatig een scheiding aan te brengen tussen topreferente zorg en basiszorg wordt de mindset van specialisten beinvloed. Het gevaar bestaat dat alleen problemen van het eigen  superspecialisme worden (h)erkend en dat klachten van andere orgaansystemen worden genegeerd danwel  doorgeschoven naar andere (kokerkijkende ) specialisten  ofwel terugverwezen naar de huisarts. Met allerlei onnodige patiënt bewegingen tot gevolg.

Dat staat in schril contrast met de essentie van het nieuwe kwaliteitsdenken van “Waarde gedreven zorg”. Daarbij gaat het hier meestal om oudere patiënten, met regelmatig multimorbiditeit naast de gepresenteerde klacht.   

Als  oud-internist begeleid ik met enige regelmaat familie en vrienden naar het ziekenhuis. Daarbij komt het voor dat bij bijkomende klachten als bijvoorbeeld dyspnoe wordt verwezen naar de cardioloog of dat een pijnlijke rib na een klein trauma bij een patiënt  met een dubbeltumor naar de eerste lijn wordt verwezen. Een PSA controle na lokale radiotherapie op de prostaat is aan de uroloog  om te bepalen en niet de oncoloog. Wat wel uitgebreid aan bod komt is tweede lijns chemotherapie. Max Verstappen is ook in staat om  in een gewone auto rond te rijden en ook oncologen moeten in staat geacht worden de oorzaak van een pijnlijke rib uit te zoeken, dan wel een oud infarct als oorzaak van de  dyspnoe te herkennen.

Het probleem van de opleiding tot specialist in een omgeving van topreferente zorg, waar onvoldoende exposure met “gewone basis zorg”” aanwezig is wordt  herkend en er worden ook maatregelen genomen om dat tegen te gaan. De vraag is of dat wel voldoende effect zal hebben.
Attitude verandering van zittende specialisten is een hardnekkig probleem. Dat specialisten  onder druk gezet  worden door ingewikkelde statistieken, waarvan de basis bestaat uit de opbrengst en kostprijs van het zorgproduct is even hardnekkig. ( zie Monitor Basiszorg UMC,s NZA september 2020)   Het systeem maakt hen tot kokerkijkende superspecialisten. Per saldo zijn de patiënten dan slechter af ondanks de verfijnde ROBIJN reken methodes, omdat ze vaker dan nodig is van het kastje naar de muur worden gestuurd. De patiënt met een complex probleem zonder diagnose label wordt  helemaal door het systeem gemangeld.( zie column Marcel Levi MC 20 juli 2021)  

Op twee fronten zou de oneigenlijk  scheiding tussen topzorg en basiszorg moeten worden doorbroken, zonder dat een verstandige concentratie van gecompliceerde diagnostiek en behandeling wordt verlaten.   

1)De topzorg centra moeten  een voldoende hoeveelheid basis zorg leveren zonder in de problemen te raken met de opleiding van jonge dokters.
2)Superspecialisten moeten en kunnen zich meer opstellen als generalist, waarbij de context van de patiënt meer tot zijn recht komt en er inderdaad waarde wordt toegevoegd aan de behandeling.

Daarbij dienen de rekenaars zich te realiseren dat de praktijk van ziek zijn en beter worden en heel divers spectrum beslaat.  

Hein Muller,
Oud-internist
Voormalig voorzitter NIV

De ziekenhuisarts KNMG verschijnt, waar de generalistisch specialist verdwijnt

Zoals u schetst is er een trend gaande waarbij basiszorg wordt afgestoten en kennis en ervaring steeds specialistischer worden. Vanzelfsprekend resteert er minder ruimte om kennis en ervaring over algemeen geneeskundige problemen buiten het eigen vakgebied op peil te houden. Terwijl de almaar ouder wordende patiënt met toenemende comorbiditeit(1) vraagt om een generalist. Een dokter die, net als de SEH-arts KNMG, de patiënt vanuit generalistisch perspectief benadert. Het is daarom tijd de ziekenhuisarts KNMG(2) een centrale positie te geven als mogelijke oplossing voor dit hiaat in de basiszorg.

Deze worsteling met integratie van basiszorg is niet nieuw. In 2010 deed de NFU al de suggestie om profielregistraties (waar de SEH-arts en de ziekenhuisarts onder vallen) een prominentere plek te geven in de medische vervolgopleidingen en basiszorgtaken over te laten nemen van de duurdere medisch specialist(3). Maar de roep is breder en nog altijd actueel. De FMS haalt in het visiedocument ‘Juiste zorg op de juiste plek’(4) uitdagingen aan die naadloos aansluiten op het profiel van de ziekenhuisarts. Zo is ‘kwaliteit en veiligheid’ een centraal onderdeel in de opleiding ziekenhuisgeneeskunde en ook voor transmurale verbinding is er expliciete aandacht.

Naast het vraagstuk rondom generalisme biedt de ziekenhuisgeneeskunde ook potentie voor het actuele capaciteitsvraagstuk van de medische vervolgopleidingen. Het Capaciteitsorgaan heeft samen met de beroepsgroep besloten om minder chirurgen op te gaan leiden(5). Hopelijk sluit Stichting BOLS, verantwoordelijk voor de verdelingsvoorstellen voor de instroom van arts-assistenten in medische vervolgopleidingen, daarbij aan. Als ze gehoor geven aan de vraag om reductie van opleidingsplaatsen voor medisch specialisten, is dat een uitgelezen kans om de opleiding tot ziekenhuisarts een plek te geven in de beschikbaarheidsbijdrage van het NZA. Dit helpt dan eveneens de generalistische zorg op de verpleegafdeling te bestendigen. De ziekenhuisarts is breed inzetbaar en kan rouleren. Ook met acuut veranderende behoeftes kan de generalist probleemloos meebewegen, zo getuigen de inspanningen van ziekenhuisartsen tijdens de pandemie in Bernhoven en het JBZ(6).

Wij zien daarnaast nog een ander voordeel van de aanwezigheid van ziekenhuisartsen op de verpleegafdeling. Vanaf de werkvloer zijn er al langere tijd zorgen over het veranderende opleidingsklimaat binnen de universitaire centra(7). Er is te weinig blootstelling is aan basale geneeskundige casuïstiek en de verantwoordelijkheid voor complexe problematiek in een (super-)gespecialiseerde setting weegt voor beginnend assistenten soms zwaar. De aanhoudend hoge werkdruk en gebrek aan supervisie betreffende de generalistische basiszorg maken dit extra belastend(8). De aanwezigheid van een ziekenhuisarts kan zorgen voor de nodige ondersteuning van arts- en co-assistenten, zoals op meerdere plekken in het land al wordt ervaren.

De ziekenhuisartsen KNMG, generalisten pur sang, kunnen (een deel van) het antwoord zijn op de zorgvraag en de beoogde wens tot taakherschikking. Wij zijn een groeiende beroepsgroep met tientallen ziekenhuisartsen KNMG en er zijn op verschillende plekken (perifeer, academisch en in zelfstandige behandel en revalidatieklinieken) al prachtige uitwerkingen van het concept. Graag doen wij een oproep om samen te onderzoeken waar de ziekenhuisarts meer ruimte en regie kan krijgen.

Laat de ziekenhuisarts verschijnen, opdat de generalist in het ziekenhuis niet zal verdwijnen.