Afgelopen decennium hebben de universitaire ziekenhuizen veel tweedelijns basiszorg afgestoten. Dat heeft ook consequenties voor de opleiding van medisch specialisten. ‘Ze maken hier nauwelijks nog kennis met gewone ziektebeelden.’ Tweede en laatste deel van een serie.
Tijdens de coronapandemie is ze vlogs gaan opnemen. ‘Zo konden we onze coassistenten zo veel mogelijk ziektebeelden in de breedte laten zien’, vertelt Susanne van der Velde, oncologisch chirurg aan het Amsterdam UMC (vestiging VUmc) en opleider Heelkunde.
En dat vindt Van der Velde belangrijk, want ze ziet hoe die breedte in de opleiding onder druk staat. Bij het Amsterdam UMC komt dat deels door de fusie waaruit dit grootste universitair medisch centrum van het land recentelijk is ontstaan. Specialismen worden er geconcentreerd op een van beide vestigingen, waardoor het afhangt van de universiteit waaraan ze studeren met welke deelgebieden van het vak studenten in aanraking komen.
Er is nog een trend die de opleiding parten speelt. De laatste jaren stoten de umc’s onder druk van beleidsmakers en zorgverzekeraars in toenemende mate tweedelijns basiszorg af. Vanuit economisch perspectief een begrijpelijke beweging, maar wel een die maakt dat de basisopleiding volgens…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Het dictaat van de rekenmeesters
of hoe de generalisten uit Nederland zullen verdwijnen!
De twee bijdragen van Pierre de Winter in de NTVG getiteld ”Minder basiszorg in UMC,s en “”Waar blijft de Generalist?” van 10 en 17 december zijn belangwekkend en verontrustend om te lezen. Dat een aloud probleem weer in de belangstelling staat is zeer nuttig. Nuttig omdat het concentreren van topzorg een hele reeks gevolgen heeft positief, maar vooral ook negatief.
In essentie gaat het om concentratie van complexe zorg in de academische ziekenhuizen en enkele topreferente STZ ziekenhuizen waardoor de basiszorg in de academische centra in het gedrang komt. Als gevolg hiervan ontstaan problemen in de opleiding tot basis arts, maar ook de vervolg opleiding tot specialist moet worden aangepast. Een onbenoemd risico is echter ook de attitude verandering van zittende specialisten in dit administratief gedomineerde systeem.
De twee bovengenoemde artikelen vragen om een reactie, niet vanwege stijl of inhoud van de stukken. Integendeel er wordt duidelijk weergegeven waar de problemen liggen en het leest vlot. Het probleem van de “topreferente trukendoos” (redactioneel commentaar NTVG) en het verdwijnen van generalistisch denkende specialisten verdient meer discussie, opdat externe partijen (overheid en verzekeraars) een meer genuanceerd beeld krijgen van het werk in gespecialiseerde ziekenhuizen.
Als motivatie voor de topreferente zorg wordt vaak gewezen naar de juiste zorg op de juiste plaats. Het idee is duidelijk: concentreer complexe zorg in de academische centra en wellicht in enkele topreferente ziekenhuizen, waardoor zorgverleners door regelmatig gecompliceerde diagnostiek en behandeling te verrichten een betere zorguitkomst halen. Tegelijkertijd kan dan ook klinisch relevant onderzoek plaatsvinden om verbetering van zorg te bewerkstelligen. De inhoud is mooi , maar de uitvoering daarvan is in handen van rekenmeesters ( NZA ea) waarbij patiënten via een DBC gelabeld worden om het financiële plaatje rond te krijgen. Met als resultaat zonder DBC label geen opbrengst. Het programma om dat uit te rekenen luistert naar de naam ROBIJN, dat staat voor Rijks Overheids Bijdrage IJverig Nageplozen. Dat klinkt als een kafkaiaans doolhof en is geen garantie voor goede zorg. Het motto van “ de Juiste Zorg Op de Juiste Plaats” lijkt dan meer op “de Juiste Euro Op de Juiste Plaats”!
Door zo kunstmatig een scheiding aan te brengen tussen topreferente zorg en basiszorg wordt de mindset van specialisten beinvloed. Het gevaar bestaat dat alleen problemen van het eigen superspecialisme worden (h)erkend en dat klachten van andere orgaansystemen worden genegeerd danwel doorgeschoven naar andere (kokerkijkende ) specialisten ofwel terugverwezen naar de huisarts. Met allerlei onnodige patiënt bewegingen tot gevolg.
Dat staat in schril contrast met de essentie van het nieuwe kwaliteitsdenken van “Waarde gedreven zorg”. Daarbij gaat het hier meestal om oudere patiënten, met regelmatig multimorbiditeit naast de gepresenteerde klacht.
Als oud-internist begeleid ik met enige regelmaat familie en vrienden naar het ziekenhuis. Daarbij komt het voor dat bij bijkomende klachten als bijvoorbeeld dyspnoe wordt verwezen naar de cardioloog of dat een pijnlijke rib na een klein trauma bij een patiënt met een dubbeltumor naar de eerste lijn wordt verwezen. Een PSA controle na lokale radiotherapie op de prostaat is aan de uroloog om te bepalen en niet de oncoloog. Wat wel uitgebreid aan bod komt is tweede lijns chemotherapie. Max Verstappen is ook in staat om in een gewone auto rond te rijden en ook oncologen moeten in staat geacht worden de oorzaak van een pijnlijke rib uit te zoeken, dan wel een oud infarct als oorzaak van de dyspnoe te herkennen.
Het probleem van de opleiding tot specialist in een omgeving van topreferente zorg, waar onvoldoende exposure met “gewone basis zorg”” aanwezig is wordt herkend en er worden ook maatregelen genomen om dat tegen te gaan. De vraag is of dat wel voldoende effect zal hebben.
Attitude verandering van zittende specialisten is een hardnekkig probleem. Dat specialisten onder druk gezet worden door ingewikkelde statistieken, waarvan de basis bestaat uit de opbrengst en kostprijs van het zorgproduct is even hardnekkig. ( zie Monitor Basiszorg UMC,s NZA september 2020) Het systeem maakt hen tot kokerkijkende superspecialisten. Per saldo zijn de patiënten dan slechter af ondanks de verfijnde ROBIJN reken methodes, omdat ze vaker dan nodig is van het kastje naar de muur worden gestuurd. De patiënt met een complex probleem zonder diagnose label wordt helemaal door het systeem gemangeld.( zie column Marcel Levi MC 20 juli 2021)
Op twee fronten zou de oneigenlijk scheiding tussen topzorg en basiszorg moeten worden doorbroken, zonder dat een verstandige concentratie van gecompliceerde diagnostiek en behandeling wordt verlaten.
1)De topzorg centra moeten een voldoende hoeveelheid basis zorg leveren zonder in de problemen te raken met de opleiding van jonge dokters.
2)Superspecialisten moeten en kunnen zich meer opstellen als generalist, waarbij de context van de patiënt meer tot zijn recht komt en er inderdaad waarde wordt toegevoegd aan de behandeling.
Daarbij dienen de rekenaars zich te realiseren dat de praktijk van ziek zijn en beter worden en heel divers spectrum beslaat.
Hein Muller,
Oud-internist
Voormalig voorzitter NIV
Waar blijft de generalist ?
De artikelen van Pierre de Winter en de uitgebreide reactie van Hein Muller op het verdwijnen van de basiszorg in de UMC's en het verdwijnen van de generalist zijn de uitkomst van een lang proces dat nu zijn beslag krijgt in het voornemen van de minister van Volksgezondheid om de SEH's en de kinderhartchirurgie te concentreren. De twee factoren die deze ontwikkeling hebben ingezet zijn de splitsing van de specialistenopleiding in een perifeer en een academisch deel en de snelle ontwikkelingen in de diagnostische en curatieve mogelijkheden. Het laatste heeft de kosten van de zorg enorm doen toenemen. De verschuiving van een deel van de topklinische zorg naar de perifere (lees : STZ ziekenhuizen) maakt dat enerzijds de dure en ingewikkelde zorg in de UMC's blijft , anderzijds maken de aiossen in de periferie voldoende kennis met de basis en de topklinische problematiek voor hun niet-academische loopbaan. Het zou derhalve goed zijn terug te keren naar de "basis" nl. de specialisten opleidingen weer in zijn geheel plaats te doen vinden in de niet-academische ziekenhuizen. Degenen die zich na enkele jaren werkzaam te zijn geweest in de periferie kan zich daarna alsnog verdiepen in de academie terwijl de aios juist in de periferie aan voldoende "vlieguren" komt. Het voorkomt een te vroege keuze in de opleiding terwijl de middelen en de kosten terechtkomen waar ze horen. Tenslotte is de samenwerking in de regio's tussen periferie en academie al jaren aan de gang en dient verder uitgebreid en ondersteund te worden.