Meerwaarde van sumatriptan boven ergot-alkaloïden nog steeds niet aangetoond

Leiden, december 1993,

Onlangs besprak Van Luyn namens de Commissie Vergoedingslimieten Geneesmiddelen (CVG) de gelijkschakeling van sumatriptan en ergotamine, mede naar aanleiding van een commentaar onzerzijds ( en 1993; 846-50). Tot onze verbazing beperkt hij zich tot het herhalen van argumenten, zonder deze te onderbouwen met wetenschappelijk aangetoonde feiten of klinische consensus. Van Luyn vindt dat wij onvoldoende zijn geïnformeerd over de uitgangspunten van het geneesmiddelenvergoedingssysteem en meent dat wij de CVG soms onjuist of onvolledig citeren en haar uitspraken in de mond leggen die zij niet heeft gedaan. Hij staaft deze beweringen echter nergens.

Hij stelt dat ergotamine werkzaam en veilig is en verwijst hiervoor naar enkele overzichtsartikelen, zonder de brongegevens kritisch te beoordelen. Gecontroleerde onderzoeken die aantonen dat ergotamine effectiever is dan placebo worden niet genoemd en zijn ons ook niet bekend.1-3 In een recent onderzoek was ergotamine niet effectiever dan placebo en zelfs minder werkzaam dan ketoprofen.4 In niet door Van Luyn aangehaalde overzichten wordt gesteld dat ergotamine bij minder dan 50% van de patiënten werkzaam is.1-6 Ook Dahlöf concludeerde dat niet aangetoond is dat ergotamine werkzamer is dan placebo.1 Verder zijn er volgens hem geen placebo-gecontroleerde gegevens die het gebruik van ergotamine-suppositoria rechtvaardigen en kunnen de aanbevolen doseringen niet worden onderbouwd. Kortom: ‘The use of ergotamine is empirically based and remains to be proven’.1

Van Luyn citeert één onzer met de stelling ‘ergotamine wordt al jaren beschouwd als het doeltreffendste middel ter behandeling van migraine’.3 Dit is juist, want het was het enige antimigraine-middel. De oorspronkelijke tekst luidt overigens: ‘Notwithstanding (...) ergotamine has been seen (...) as the most effective drug to treat migraine attacks. Indeed, (...) ergotamine provide spectacular relief in individual patients (...). When tested in groups, however, the clinical response rate of ergotamine probably will not exceed 50%’.3 Dit komt door de sterk variabele biologische beschikbaarheid en complexe farmacologie van ergotamine.1-35 Het specifieke antimigraine-mechanisme van ergotamine is waarschijnlijk gelijk aan dat van sumatriptan. Daarnaast heeft ergotamine nog andere, nadelige effecten, waardoor het voor de patiënt minder bruikbaar is.

Volgens Van Luyn is ergotamine een veilig middel ‘wanneer voorgeschreven in de juiste dosis’. Hij geeft echter niet aan wat de juiste dosis is. Mede door de onvoorspelbare eigenschappen van ergotamine ontbreken hierover wetenschappelijke gegevens en klinische consensus.1-356 In het Farmacotherapeutisch Kompas is de maximale weekdosis onlangs verlaagd van 10 mg en 5 giften tot 4 mg en 1 gift. Andere deskundigen adviseren andere doses.1-356

Van Luyn benadrukt dat de aantallen bijwerkingen na ergotamine en sumatriptan niet verschillen. Langdurende misselijkheid, braken en duizeligheid (ergotamine) tellen hierbij even zwaar als kortdurende malaise en vermoeidheid (sumatriptan). Dit is onlogisch. In een recent onderzoek vond minder dan 1% van 473 ondervraagde huisartsen de bijwerkingen van sumatriptan frequent en ernstig.7

Van Luyn stelt dat uit onderzoek van Perrin blijkt dat de werking van ergotamine maximaal is na 3-4 h. Dergelijk onderzoek is ons niet bekend en wij hebben deze gegevens niet kunnen vinden in het geciteerde overzichtsartikel.2

De CVG wenst een nieuw vergelijkend onderzoek. Zij negeert hierbij de in ons commentaar genoemde methodologische problemen van een dergelijk onderzoek. Er dient vooraf overeenstemming te zijn over de dosis en de toedieningsweg van ergotamine om bezwaren achteraf te voorkomen. De CVG is echter niet ingegaan op het verzoek de onderzoeksopzet in gezamenlijk overleg te bepalen. Wij betreuren dit en vinden hun uitspraak over het nog steeds ontbreken van goed vergelijkend onderzoek een onjuiste voorstelling van de feiten.

Sumatriptan is een goed, maar geen perfect middel. De prijs per dosis is hoog. Wij ondersteunen een kritische instelling ten aanzien van de prijs-kwaliteitverhouding. De discussie hierover dient echter wel wetenschappelijk zuiver gehouden te worden. De stelling dat ergotamine veilig en goed werkzaam is, dient gestaafd te worden met feiten uit gecontroleerde onderzoeken. De CVG volstaat met het selectief citeren van meningen uit enkele overzichtsartikelen, als ware het wetenschappelijk aangetoonde feiten. Dit draagt niet bij tot een vruchtbare discussie.