Zie ook het artikel op bl. 850.
Inleiding
Ergotamine en dihydroergotamine zijn reeds lang bekende en goedkope antimigrainemiddelen. Er kleven echter belangrijke nadelen aan.1 Sumatriptan heeft veel van deze nadelen niet.2 De commissie Vergoedingslimieten Geneesmiddelen (CVG), die het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) adviseert ten aanzien van de indeling van geneesmiddelen binnen het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS), heeft kort geleden besloten dat ‘sumatriptan geen klinisch relevante voordelen heeft boven ergotamine en dihydroergotamine’. Zij heeft derhalve geadviseerd tot samenvoeging (‘clustering’) van tabletten sumatriptan binnen één groep met de orale ergotamine-preparaten en van de s.c. injectievorm van sumatriptan in één groep met de injectievloeistof van ergotamine en dihydroergotamine (i.m., s.c. of langzaam i.v.). Dit advies is volgens de CVG gebaseerd op wetenschappelijke interpretatie van de beschikbare gegevens. Het aanzienlijke prijsverschil tussen de produkten zou bij deze besluitvorming geen rol hebben gespeeld (sumatriptan is duur), conform de voor het…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Zuidlaren, april 1993,
De discussie of ergotamine en sumatriptan in het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem wel of niet gelijkgeschakeld mogen worden, wordt nu ook uitgevochten in dit tijdschrift (1993; 846-50). In het artikel van Ferrari et al. wordt een aantal wetenschappelijke (?) stellingen geponeerd die, op zijn zachtst gezegd, even discutabel zijn als de stelling dat sumatriptan met ergotamine in één cluster kan worden geplaatst. Zo concludeert de auteur uit het feit dat de werking van ergotamine en dihydroergotamine op migraine nooit is vastgesteld, maar dat er wel veel meldingen van bijwerkingen zijn, dat genoemde stoffen belastende, potentieel gevaarlijke, moeilijk voor te schrijven, uiterst variabele en weinig effectieve middelen zouden zijn. Bij gebrek aan voldoende gegevens kan ook dàt niet geconcludeerd worden. Daarnaast stelt de auteur dat het niet nodig is om meermalen te bewijzen dat een middel met aangetoonde klinische werkzaamheid ook beter is dan middelen waarvan de klinische werkzaamheid niet is aangetoond en waarover geen consensus bestaat ten aanzien van dosering en toedieningsweg. In vergelijkende zin is het echter helemaal niet van belang of er in een ander onderzoek iets wel of niet is aangetoond. De simpele vraag die met behulp van transparant onderzoek beantwoord moet worden, luidt: is de werking van A zo duidelijk anders dan die van B dat de stoffen onvergelijkbaar zijn wat betreft gewenste en ongewenste eigenschappen? Een dergelijk onderzoek dient voldoende patiënten te omvatten en liefst enkele malen te worden uitgevoerd.
Overigens vind ik het ongewenst dat wetenschappers op deze wijze in het openbaar partij kiezen in een affaire die zich afspeelt tussen het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) en Glaxo. Daarmee wordt de gedachte van onafhankelijke wetenschap ten zeerste geweld aangedaan.
(Geen onderwerp)
Groningen,
Wij danken collega Van Mil voor zijn reactie op ons artikel. Het geeft ons de gelegenheid met een en ander nogmaals te verduidelijken.
De geciteerde stelling ten aanzien van de matige en variabele klinische effectiviteit van ergotamine-preparaten is gebaseerd op literatuurgegevens en klinische ervaring. Bij herhaling is het niet gelukt aan te tonen dat ergotamine-preparaten effectiever zijn dan placebo of niet-steroïde anti-inflammatoire farmaca (NSAID's). Er is derhalve wel gebrek aan gegevens die aantonen dat ergotamine effectief is, doch er is geen gebrek aan gegevens die erop wijzen dat ergotamine-preparaten niet beter zijn dan placebo of NSAID's.
Bij het vaststellen of een bepaalde therapie als ‘standaardtherapie’ aangemerkt dient te worden, is het van belang allereerst te bewijzen dat die therapie inderdaad werkzaam is. Anders zou elke nieuwe therapie vergeleken dienen te worden met elke willekeurige oude behandelingswijze waarvan de effectiviteit niet bewezen is.
De vraag ‘is A (sumatriptan) wel beter dan B (ergotamine)?’ is wellicht ‘simpel’ te stellen, doch het antwoord hierop is uitermate gecompliceerd. Ergotamine-preparaten worden in een grote verscheidenheid van toedieningsvormen (tabletten, zetpillen, neusspray en intramusculaire, subcutane en intraveneuze injecties), doseringsadviezen (0,5 mg, 1 mg 2 mg, 2 mg + 2 mg, 4 mg) en combinaties met andere middelen (coffeïne, antihistaminica, anti-emetica, barbituraten et cetera) voorgeschreven. Van geen van deze behandelingen is ooit bewezen dat die beter is dan placebo, en er bestaat geen enkele klinische consensus wat betreft de beantwoording van de vraag welke het best is. Moet nu sumatriptan met elke mogelijke toedieningsvorm, combinatie en dosering van ergotamine vergeleken worden, en dan ‘liefst enkele malen’? Dit is onmogelijk en onnodig. Ten aanzien van de subcutane injectievorm van sumatriptan geldt bovendien dat het voor de Nederlandse situatie onlogisch en medisch-ethisch niet toelaatbaar is om in een vergelijkend onderzoek een groot aantal patiënten bloot te stellen aan de vrijwel nooit voorgeschreven injectievormen van ergotamine en dihydroergotamine, die vele ernstige bijwerkingen kennen. Er is gepoogd om te komen tot een beperkt aantal te vergelijken doseringen en toedieningsvormen. Helaas is dit mislukt aangezien de commissie Vergoedingslimieten Geneesmiddelen geen antwoord gaf op de hieromtrent gestelde vragen. Graag vernemen wij van Van Mil welke dosering, toedieningsvorm en combinatie van ergotamine in zijn ogen als standaardtherapie tegen migraine aangemerkt dient te worden en derhalve moet worden vergeleken met sumatriptan.
Wij betreuren het dat Van Mil uit ons artikel heeft opgemaakt dat wij partij kiezen voor Glazo inzake de ‘affaire’ met WVC en dat hiermee ‘de gedachte van onafhankelijke wetenschap ... geweld (wordt) aangedaan’. De affaire tussen WVC en Glaxo gaat over de prijsstelling van sumatriptan. De argumenten die WVC hanteert, zijn echter wetenschappelijke argumenten. Afgezien van de herhaalde constatering dat sumatriptan per dosis een duur middel is, hebben wij geen stelling genomen ten aanzien van de prijsdiscussie. Wij hebben daarentegen wel nadrukkelijk stelling genomen tegen het gebruik, door WVC, van ongefundeerde en onjuiste wetenschappelijke argumenten, om een rechtstreekse prijsdiscussie uit de weg te kunnen gaan. Wij vinden dat de discussie direct over de kosten dient te gaan. Het is juist onze plicht, als deskundige, universitair werkzame en daardoor onafhankelijke wetenschappers, de juistheid van in openbare discussies gehanteerde wetenschappelijke argumenten te bewaken.