Thuisbehandeling van patiënten met een cerebrovasculair accident

Nijmegen, oktober 1993,

In hun artikel over thuisbehandeling van patiënten met een cerebrovasculair accident (CVA) stellen Schuling et al. terecht de vraag of de diagnostiek en de behandeling van de gevolgen van een CVA voldoende aandacht krijgen van de huisarts (1993;1918-22). Van de 61 thuis behandelde (na een half jaar nog in leven zijnde) patiënten kregen uiteindelijk slechts 18 fysiotherapie en 13 wijkverpleegkundige hulp, ondanks het feit dat de thuis behandelde groep zich alleen onderscheidde van de opgenomen groep door een lagere frequentie van bewustzijnsstoornissen, meer bijkomende ziekten en een gemiddeld 5 jaar oudere leeftijd. De ernst van de beperkingen gemeten met de Barthel-index was weliswaar geringer in de thuis behandelde groep, maar deze schaal geeft slechts een globale indruk van mobiliteit, zelfverzorging en vegetatieve functies. Hierdoor blijft vooral het mentaal, sociaal en communicatief functioneren onderbelicht. Het feit dat er geen verband werd gevonden tussen de ernst van de aandoening en het aantal huisarts-patiëntcontacten geeft reden tot zorg. Het maakt duidelijk hoe zeer de betrokkenheid van de huisarts bij CVA-patiënten nog beperkt blijft tot de diagnostiek en de behandeling van achterliggende en bijkomende aandoeningen. Wij willen in dit verband enkele opmerkingen plaatsen bij de conclusies die de auteurs op basis van deze bevinding trekken.

Thuisbehandeling van de CVA-patiënten met relatief lichte klachten, gecoördineerd door de huisarts, verdient verder te worden ontwikkeld. De ervaring leert evenwel dat de cognitieve, de gedragsmatige en (in mindere mate) de affectieve stoornissen als gevolg van hersenbeschadiging moeilijk in relatief korte tijd kunnen worden onderkend, terwijl juist deze een belangrijke oorzaak vormen voor beperkingen en handicaps op de lange termijn. Omdat bovendien in een normpraktijk jaarlijks maar 4 nieuwe CVA's optreden, zal een goede schatting van alle gevolgen en de mogelijke behandeling hiervan een niet geringe opgave zijn voor de huisarts. Dit geldt in gelijke mate voor eerstelijnsparamedici. Onzes inziens zou bij een aantal (ook oudere) niet-opgenomen CVA-patiënten verwijzing naar een polikliniek voor revalidatiegeneeskunde nuttig zijn, zeker in het geval van complexe uitvalsverschijnselen. De revalidatiearts zal de huisarts kunnen adviseren over een te volgen strategie. Tweedelijnsrevalidatie in dagbehandeling is daarbij één van de opties, vooral indien nadere neuropsychologische diagnostiek, multidisciplinaire behandeling of technische voorzieningen gewenst zijn. Bij relatief geringe uitval of bij ernstige bijkomende aandoeningen zal het streven gericht zijn op ondersteuning van de eerste lijn.

De constatering van de auteurs dat de patiënt met de beperkingen die 3 maanden na het CVA nog aanwezig zijn zal moeten leren leven, baseren zij op het idee dat verder functieherstel na deze termijn niet verwacht moet worden. Dit uitgangspunt wordt echter niet meer gerechtvaardigd door recente inzichten.1 Bovendien kan revalidatie zeker op het niveau van de beperkingen ook na vele maanden nog verbetering geven door onder andere vaardigheidstraining en het leren van compensatiestrategieën en door een juiste toepassing van gedragsadviezen en hulpmiddelen.23 Het is dan ook jammer dat de auteurs de in hun inleiding genoemde aanbeveling van Waters en Perkin betreffende het nut van een revalidatieadvies in hun beschouwing niet verder benadrukken.4 De resultaten geven daar wel aanleiding toe.

Groningen, oktober 1993,

Wij danken de collegae Geurts en Van Balen voor hun reactie op ons artikel. Zij delen onze betrokkenheid aangaande de kwaliteit van zorg die de thuis behandelde patiënt met een CVA ontvangt, maar zij hebben kritiek op onze conclusies. Graag hadden zij gezien dat wij de aanbeveling van Waters en Perkin hadden overgenomen, te weten elke thuis behandelde CVA-patiënt ten minste éénmaal door een revalidatiearts te laten beoordelen.1

Onze bevindingen rechtvaardigen echter een dergelijk advies niet; we geven de resultaten weer van een beschrijvend onderzoek naar kenmerken van thuis behandelde CVA-patiënten en het huisartsgeneeskundig handelen bij hen. Deze onderzoeksopzet laat geen uitspraken toe over de uitkomsten bij deze patiënten. In onze conclusie kunnen wij dan ook niet verder gaan dan een aantal vraagtekens te plaatsen bij het huisartsgeneeskundig handelen en het uiten van veronderstellingen. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen in hoeverre dit handelen correleert met de functionele toestand van de CVA-patiënt een diens subjectief welbevinden op de langere termijn. Pas dan zullen gefgundeerde adviezen gegeven kunnen worden omtrent het huisartsgeneeskundig handelen.

Voorts zij wij het geheel eens met Geurts en Van Balen dat de Barthel-score slechts een zeer beperkt beeld geeft van de functionele toestand en dat bij het vastleggen van de resultaten na CVA-behandeling meer aspecten betrokken dienen te worden.

Overigens hebben wij gesteld dat de patiënt met de beperkingen die 3 maanden na het CVA nog aanwezig zijn waarschijnlijk zal moeten leren leven. Natuurlijk zijn er uitzonderingen, maar voor het merendeel van de patiënten zal dit de realiteit zijn.2

De resultaten van de eindanalyse van de totale cohort CVA-patiënten die wij volgden, wijzen uit dat naast de ernst van het CVA vooral niet-medische factoren, met name de aanwezigheid van een partner, het herstel bepalen.3