Trends in consulten en prescripties wegens CARA bij kinderen

Oegstgeest, juni 1993,

In de consensustekst over de behandeling van astma bij kinderen wordt aanbevolen om aan zuigelingen als eerste stap (bij lichte verschijnselen van astma) deptropine voor te schrijven. Als reden daarvoor wordt genoemd dat bronchorroe bij hen vaak overheerst. Hier rijzen enkele vragen: is ooit in een goed onderzoek bij zuigelingen aangetoond dat deze vochtsecretie meer schade dan nut oplevert, dat de lichte verschijnselen van astma beter verdwijnen met deptropine dan zonder dit middel, en dat dit middel met een centraal-depressieve bijwerking geen vergroot risico oplevert van een plotseling onverwacht overlijden?1-3Er is reden te meer voor bezorgdheid omdat dit middel de laatste jaren bij zuigelingen op grote schaal wordt toegepast, zowel door huisartsen als door specialisten, zoals blijkt uit het onderzoek van Wever-Hess et al. (1993;1246-51). In het buitenland wordt het middel slechts weinig gebruikt.

Het is te hopen dat het antihistaminicum ketotifen, eveneens met een centraal-depressieve bijwerking en de laatste jaren in het bijzonder aan jonge kinderen zeer veel voorgeschreven volgens Wever-Hess et al., bij hen niet meer zal worden gebruikt, nu de antihistaminica in de consensus zelfs niet genoemd worden.

Rotterdam, juli 1993,

De aanbeveling zuigelingen met bronchorroe met deptroprine te behandelen berust op empirie. Gecontroleerd onderzoek ontbreekt helaas. Bij mijn weten zijn symptomen van ademdepressie nooit waargenomen bij de aanbevolen dosering. Hetzelfde geldt voor parasympathische bijwerkingen. Ik onderschrijf de opmerking over ketotifen volledig.

Maarsen, juni 1993,

In het consensusartikel van prof.Kerrebijn wordt vermeld dat bij zuigelingen en jonge peuters koemelk, kippeëi-eiwit en pinda de meest aangetoonde allergenen zijn.

Het verbaast mij dat bij de interventie en de preventieve maatregelen vervolgens niets over de effectiviteit of de therapeutische waarde van een koemelkeiwitvrij of ander hypoallergeen dieet wordt gezegd. Als diëtist informeer en begeleid ik regelmatig ouders van zuigelingen en jonge peuters met astmatische klachten over de uitvoering van een koemelkeiwitvrij of een ander hypoallergeen dieet. Ik zie hierbij vaak zeer goede resultaten wat betreft vermindering of zelfs eliminatie van de klachten.

Ik ben benieuwd wat de motieven van de consensuswerkgroep zijn geweest om wel in te gaan op sanering en medicamenteuze behandeling en niet op de waarde van een dieet. Vooralsnog betreur ik deze keuze daar mijn ervaring is dat een aantal ouders liever een voedingsgerichte behandeling (indien mogelijk) ziet dan een medicamenteuze behandeling. Wat is de invloed van deze keuze op de therapietrouw?

Een andere reden waarom ik het niet vermelden van het dieet betreur, is dat ik ervaren heb dat (huis)artsen onvoldoende bekend zijn met de therapeutische (on)mogelijkheden van een hypoallergeen dieet. Een beschrijving van de waarde van een dieet in een consensusrapport zou artsen kunnen stimuleren zich meer te verdiepen in de waarde van een dergelijk dieet.

Ik vraag mij af of de werkgroep de consensustekst over voedselovergevoeligheid geraadpleegd heeft.1

Rotterdam, oktober 1993,

Het uitgangspunt van de werkgroep was het voorbereiden van een consensus. Over de rol van voedingsmiddelen bij astma bij kinderen bestond binnen de werkgroep geen volledige consensus. Unaniem was men van mening dat voedingsmiddelen in sommige gevallen, met name bij zeer jonge kinderen, bronchusobstructie kunnen veroorzaken. Het precieze percentage patiëntjes met astma bij wie sensibilisatie ten opzichte van voedingsmiddelen een belangrijke rol speelt, is onbekend, maar de meeste werkgroepleden achtten dit getal vrij laag.

Een probleem is ook dat nog al eens ouders op eigen gelegenheid experimenteren met diëten; zonder goede begeleiding kan dit zeker tot deficiënties leiden. Er is veel meer onderzoek nodig om de rol van dieetinterventie bij de behandeling van astma goed te kunnen definiëren.

Op sanering en medicamenteuze behandeling van astma is wel ingegaan, omdat voor dit soort interventie een goede wetenschappelijke fundering bestaat.

Utrecht, juli 1993,

De conclusies van de CBO-bijeenkomst over astma bij kinderen komen in grote lijnen overeen met de richtlijnen van de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap over astma bij kinderen en de consensustekst van de kinderlongartsen.12 Nieuw is de te verwachten introductie van een definitie van de dagvariabiliteit van de piekstroom door de European Respiratory Society. Als deze definitie gebruikt gaat worden, zal bij een zelfde piekstroomdagvariabiliteit eerder sprake zijn van ‘(een ernstige mate van) astma.’ De huidige definitie, die overigens niet helemaal helder is, luidt: het verschil van de hoogste (meestal avond)waarde en de laagste (meestal ochtendwaarde) gedeeld door de hoogste waarde (maal 100%).23 De nieuwe definitie van de European Respiratory Society luidt: het verschil tussen hoogste en laagste waarde van de dag gedeeld door het gemiddelde van deze twee waarden (maal 100%). De piekstroomvariabiliteit is een van de factoren die gebruikt worden om astma bij kinderen in ernst in te delen. De volgende berekening laat zien dat een zelfde verschil tussen hoogste en laagste piekstroomwaarde op een dag leidt tot een grotere dagvariabiliteit volgens de nieuwe definitie dan volgens de oude definitie.

Voorbeeld 1: hoogste piekstroomwaarde 400 l/min, laagste waarde 320 l/min. Dagvariabiliteit volgens de oude definitie: 80/400 = 0,20 maal 100% = 20%; dagvariabiliteit volgens de nieuwe definitie: 80/360 = 0,22 maal 100% = 22%.

Voorbeeld 2: hoogste piekstroomwaarde 400 l/min, laagste waarde 280 l/min. Dagvariabiliteit volgens de oude definitie: 120/400 = 0,30 maal 100% = 30%; dagvariabiliteit volgens de nieuwe definitie: 120/340 = 0,35 maal 100% = 35%.