Artritis als complicatie van acute meningokokkeninfectie

Rijswijk, juni 1993,

Met bijzondere belangstelling las ik het artikel van Postema et al. (1993; 1152-4). Bijna 30 jaar geleden beschreef ik twee overeenkomstige patiënten in wat toen het Maandschrift voor Kindergeneeskunde heette.1 Beiden waren autochtone patiënten in respectievelijk West-Nieuw-Guinea en Nigeria. Dit ondersteunt de opmerking van Postema et al. dat het niet behoren tot het blanke ras een risicofactor vormt voor de complicatie. De Nigeriaanse patiënt was een 3-jarige jongen met een meningokokkenmeningitis, die op de 8e dag na opname – nog tijdens de antibiotische behandeling – een zwelling vertoonde van rechter elleboog en rechter knie. Dit is waarschijnlijk ook een voorbeeld van de beschreven immuuncomplex-artritis. De patiënt uit West-Nieuw-Guinea was een Papoea-meisje van 2,5 jaar met een pneumokokkenmeningitis bij een pneumonie. Zij werd behandeld met de toen gebruikelijke ‘triple treatment’ van penicilline, chlooramfenicol en sulfadiazine-gedurende 10 dagen. In de 3e week na opname ontwikkelde zich een coxitis van het rechter heupgewricht. Opnieuw werd de antibiotische therapie gegeven en post out propter trad na ongeveer 3 weken een geleidelijke verbetering op en kon zij zonder restverschijnselen worden ontslagen. In overleg met de aanwezige orthopedisch chirurg (J.S.de Vries) werd afgezien van een gewrichtspunctie.

Bovendien kon ik in Nigeria gegevens van 637 patiënten met meningitis analyseren, die in de periode 1 januari 1957 tot medio 1965 waren opgenomen in het University College Hospital, Ibadan.2 Van de patiënten waren 461 kinderen onder de 15 jaar. Bij 6 van hen werd een artritis als complicatie gezien. Dit is een frequentie van 1,5%; dat is lager dan de uit Schaads artikel aangehaalde 5%,3 maar het waren niet uitsluitend meningokok kenmenigitiden. Bij 4 van de 6 patiënten was rechter knie, elleboog of heup aangedaan en betrof het een infectie door Haemophilus influenzae. In 3 van de 4 gevallen bestond de gewrichtszwelling vanaf het begin of was deze het eerste verschijnsel.

Het tijdstip waarop een artritis als complicatie bij een purulente meningitis zich kan voordoen lijkt mede afhankelijk van de aard van de verwekker:

– bij H. influenzae vanaf het begin of in de 1e week;

– bij meningokokken vaak in de 1e week (dag 5-10), maar ook primair of binnen 4 dagen, zoals door Postema et al. beschreven;

– bij pneumokokken later in de 3e week.

Deze ervaring van 30 jaar geleden vormt nog een ondersteuning van het door Postema et al. beschreven ziektebeeld. Bij zijn onderzoek van 77 patiënten onder de 5 jaar met een H. influenzae-meningitis in Gambia zag H.A.Bijlmer eenmaal een artritis, ook als eerste verschijnsel (persoonlijke mededeling, 1992).

Nieuwegein, juni 1993,

Gaarne wil ik reageren op het artikel van Postema et al. (1993;1152-4). De auteurs beschrijven een patiënt die in het beloop van een meningokokkensepsis een voorbijgaande oligo-artritis kreeg. Zij menen dat hier waarschijnlijk sprake was van een immuuncomplex-artritis. Bekend is inderdaad dat bij sepsis met diverse soorten bacteriën een immuuncomplexziekte kan optreden met als klinische manifestaties onder andere purpura, glomerulonefritis en artritis.12

Ik vind de argumenten van de auteurs om in dit geval een immuuncomplex-artritis te veronderstellen nogal mager. In de eerste plaats waren er klinisch geen andere aanwijzingen voor een immuuncomplexziekte. Er waren wel enkele petechiën, mogelijk als gevolg van trombopenie, hoewel de waarden van de trombocyten niet gegeven zijn. Niet duidelijk is of ook de nieren aangedaan waren, aangezien geen informatie over nierfunctie en urine wordt verstrekt door de auteurs. Wat echter belangrijker is: er werden geen aanwijzingen gevonden voor circulerende immuuncomplexen en (of) complementverbruik. Bovendien ontbreekt informatie over het al dan niet aanwezig zijn van reumafactoren en cryoglobulinen.

Kortom, het is best mogelijk dat aan de oligo-artritis een immuuncomplexgenese ten grondslag ligt, maar de argumenten hiervoor lijken mij niet erg sterk.

Nijmegen, september 1993,

Met belangstelling namen wij kennis van de reactie van collega Ter Borg. Hoewel bij sepsis met diverse soorten bacteriën een immuuncomplexziekte kan optreden, meestal met klinische verschijnselen van artritis, glomerulonefritis en purpura, worden bij de door ons beschreven meningokokkensepsis veel vaker solitaire ‘allergische’ complicaties genoemd.1 Bij onze patiënt werden petechiën en purpura slechts gezien bij opname. Ze waren een gevolg van de trombocytopenie (70 x 109/l), passend bij een lichte vorm van diffuse intravasale stolling. Ten tijde van het ontstaan van de artritis waren de huidafwijkingen verdwenen. Er was ook geen sprake van betrokkenheid van de nieren. Uit literatuurgegevens blijkt ook dat glomerulonefritis als onderdeel van een immuuncomplexziekte bij meningokokkeninfecties een zeldzaamheid is.2

Het feit dat geen aanwijzingen werden gevonden voor circulerende immuuncomplexen en (of) complementverbruik sluit de diagnose ‘immuuncomplex-artritis’ zeker niet uit. Deze vorm van artritis berust namelijk hoogstwaarschijnlijk op lokale formatie van immuuncomplexen en niet op depostitie ervan vanuit het serum.3 Het is daarom voor het stellen van de diagnose ook niet noodzakelijk dat in het serum circulerende immuuncomplexen of indirecte tekenen daarvan worden aangetoond. Het bepalen van reumafactoren en (of) cryoglobulinen was dus niet geïndiceerd.

Bij onze patiënt is op klinische gronden de diagnose ‘immuuncomplex-artritis’ gesteld. De diagnose van de verschillende vormen van artritis bij meningokokkeninfectie kan onzes inziens, gezien de distinctieve verschillen in klinische verschijningsvorm, uitstekend op basis van de klinische gegevens worden gesteld.