Artralgie en urticaria als immuuncomplexgemedieerde complicaties na meningitis met meningokokken groep B

Amsterdam, november 2007,

Wij willen graag onze bezorgdheid uitspreken over de door collega’s Maaijwee en Van Daalen gestelde diagnose ‘Meningitis en sepsis zonder shockverschijnselen’ (2007:2524-6). Volgens ons hebben de auteurs ten onrechte de diagnose ‘shock’ verworpen.

De diagnose ‘shock’ bij kinderen is, zeker in de vroege fase, lastig te stellen. Kinderen met een infectie hebben veelal koorts, tachycardie en perifere vasodilatatie. Shock dient overwogen te worden indien naast deze trias een verandering in mentale status optreedt.1 Een verandering in mentale status, en dan veelal een verlaagd bewustzijn, is een teken van cerebrale hypoperfusie. Het kind in shock heeft een aantal compensatiemechanismen die in werking treden bij circulatoire insufficiëntie. Een van de voornaamste is het optreden van tachycardie, waarmee het hartminuutvolume kan worden verhoogd. Naast tachycardie is ook het veranderd bewustzijn een van de eerste tekenen van septische shock bij kinderen. Een normale bloeddruk sluit shock niet uit. De auteurs beschrijven een suffe peuter (alarmsymptoom) met een tachycardie (alarmsymptoom) en koorts. Ruim 10 h later bestond er nog steeds een tachycardie van 160/min, maar was de patiënt normotensief (96/52 mmHg). Over het bewustzijn en de diurese (als maat voor orgaanperfusie) wordt op dat moment niet gerapporteerd. De patiënt had warme acra en een capillaire hervulling van minder dan 2 s. Veelal wordt bij pediatrische septische shock gedacht aan het klassieke beeld van tachycardie in combinatie met een vertraagde capillaire hervulling en koude, gemarmerde extremiteiten. Dit is echter de fase die volgt op de initiële fase van pediatrische septische shock, waarbij er juist warme extremiteiten worden gevonden in combinatie met een normale dan wel verkorte capillaire hervulling. Ten gevolge van de tachycardie zijn in die fase krachtige pulsaties waarneembaar. Ook de diurese hoeft in die fase nog niet verminderd te zijn. Al deze symptomen werden bij de beschreven kleuter echter niet als zodanig herkend, waardoor ten onrechte de diagnose ‘shock’ werd verworpen.

Tijdige herkenning van de eerste symptomen van shock en een agressieve, resultaatgerichte behandeling zijn zeer belangrijk.2 Deze praktijk wordt ondersteund door de in 2001 gepubliceerde resultaten van een gerandomiseerde studie naar de effecten van een vroege, op resultaat gericht behandeling bij volwassenen met ernstige sepsis en septische shock.3 Bij patiënten voor wie randomisatie plaatsvond voor deze behandeling werd een significante lagere sterfte gevonden dan bij de controlegroep. Voor de behandeling van kinderen met septische shock is een internationale consensusrichtlijn opgesteld met als doel de patiënt binnen één uur na presentatie te diagnosticeren en te stabiliseren.1 De eerste stap in deze richtlijn is bedoeld om binnen 5 min aan de hand van het bewustzijn de diagnose ‘septische shock’ te stellen. In dezelfde tijd dient de luchtweg te worden gehandhaafd dan wel veiliggesteld en intraveneuze dan wel intraossale toegang te worden verkregen. De laagdrempelige toepassing van endotracheale intubatie dient overwogen te worden, zeker indien de patiënt een verlaagd bewustzijn heeft of hypoventileert.4 5 Binnen 15 min worden dan maximaal 3 vochtbolussen van NaCl 0,9% 20 ml/kg toegediend. Bij onvoldoende herstel (blijkend uit een daling van de hartfrequentie en een herstel van het bewustzijn) wordt gesproken over ‘vochtresistente shock’ en verdient het aanbeveling om te overleggen met een centrum voor kinderintensive care voor verdere behandeling dan wel overplaatsing.

Winterswijk, november 2007,

Het is zeker zinvol nog eens de diverse stadia van een pediatrische septische shock onder de aandacht te brengen, zoals collega Kneyber et al. doen. Als algemeen kinderartsen benadrukken ook wij dat de diagnose ‘shock’ in de vroege fase soms lastig te stellen is. In onze casus spreken wij over een ‘suf’ kind; beter zou dit omschreven kunnen zijn als ‘somnolent’. Dit beeld is niet geduid als cerebrale hypoperfusie bij shock, maar als passend bij de hoge koorts. Evenmin is de tachycardie geduid als ondervulling, maar als signaal van extra zuurstofconsumptie bij koorts, met daarbij een toename van het hartminuutvolume. Wij zien veel kinderen met koorts zonder duidelijke focus. Epidemiologisch gaat het hier vaak om onschuldige, zelflimiterende infecties. In Nederland is het gebruikelijk dat men in deze gevallen volstaat met een gewaarborgde follow-up en dat men daarbij goed let op het ontstaan van potentieel levensbedreigende infecties. Onze patiënt leek aanvankelijk van de antipyretica (paracetamol) op te knappen; de koorts zakte (38,4°C), de polsfrequentie daalde naar 100/min en patiënt werd minder somnolent. Urineproductie en capillaire hervulling bleven normaal. Hierop werd het reeds ingezette expectatieve beleid gecontinueerd. In de nacht ging patiënt achteruit, de opnieuw ontstane somnolentie werd geduid als passend bij de zich ontwikkelende meningitis. Het vervolg werd door ons al beschreven.

Het wel of niet beschrijven van shock was niet onze primaire boodschap, zodat de casus wellicht onvoldoende uitgebreid is behandeld en dit onderdeel mogelijk onderbelicht is gebleven. Kneyber et al. stellen dat ‘al deze symptomen niet als zodanig zijn herkend’ en de diagnose ‘shock’ ten onrechte is verworpen. Wij stellen dat deze symptomen weloverwogen geïnterpreteerd zijn als passend bij andere pathofysiologische mechanismen.