Samenvatting
Doel
Evaluatie van het resultaat op lange termijn van coronariachirurgie met meervoudige veneuze bypasses.
Opzet
Prospectief onderzoek.
Plaats
St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.
Methode
Bij 446 opeenvolgende patiënten die van 1 april 1976 tot 1 april 1977 een kransslagaderoperatie ondergingen, werd een 100 compleet lange-termijnonderzoek uitgevoerd na gemiddeld 11,5 jaar (1,5 maand-14,3 jaar).
Resultaten
De peroperatieve sterfte bedroeg 3, een peroperatief myocardinfarct trad op bij 6,3 en volledige revascularisatie werd bij 77,6 van de patiënten bereikt. Bij 90 van 100 aselect uitgekozen patiënten werd, gemiddeld 13,5 maand na de operatie, hartcatheterisatie verricht. De doorgankelijkheid van de enkelvoudige bypasses bedroeg 89,8, en die van respectievelijk de zijdelingse en eindstandige anastomosen van de meervoudige bypasses was 90,4 en 83.
Sterfte, myocardinfarct, de noodzaak tot een tweede interventie, en angina pectoris traden de eerste 5 jaar na de operatie weinig frequent op. Hierna ontstonden in toenemende mate complicaties. Tien jaar na de operatie was 18,8 van de patiënten overleden, had 11,9 een myocardinfarct doorgemaakt, had 13,4 een tweede operatie en 6,4 een ballonangioplastiek ondergaan en had 46,4 opnieuw angina pectoris gekregen. Dertien jaar na de operatie was 29 van de patiënten gevrijwaard gebleven van welk cardiaal probleem dan ook.
Conclusie
Hoewel de laatste jaren steeds meer gebruik gemaakt wordt van arteriële bypasses, zal ook in de toekomst voor bepaalde patiëntengroepen (patiënten jonger dan 50 jaar of ouder dan 75 jaar) een indicatie aanwezig blijven voor het gebruik van veneuze transplantaten. Ons onderzoek maakt duidelijk dat ook hiermee op langere termijn bevredigende resultaten kunnen worden geboekt.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Capelle aan den IJssel, oktober 1992,
In hun artikel beschrijven Van Brussel et al. de resultaten van een goed opgezet, prospectief onderzoek ter evaluatie van veneuze aortocoronaire overbruggingsoperaties (1992;2072-7). Zij concluderen dat met deze operatietechniek ook op langere termijn bevredigende resultaten kunnen worden geboekt.
Voor een goede interpretatie van hun resultaten, mis ik in figuur 2 echter een overlevingscurve van een naar leeftijd en geslacht vergelijkbare Nederlandse populatie, zoals die op basis van door het Centraal Bureau voor de Statistiek verstrekte gegevens kan worden berekend.
Verder verbaast het mij dat de auteurs geheel voorbijgaan aan de eventuele aanwezigheid en behandeling van bekende risicofactoren voor atherosclerose, zoals diabetes mellitus, hypertensie, roken en een verhoogd cholesterolgehalte bij de onderzochte groep. Daar de auteurs zelf stellen dat progressie van sclerose in zowel de veneuze transplantaten als in het oorspronkelijke systeem een belangrijke factor is voor de lange-termijnprognose, zou informatie over eventuele risicofactoren wellicht meer inzicht in de prognose verschaffen.
Overigens bevreemdt het mij dat in de titel en in het artikel zelf steeds wordt gesproken over een analyse van 428 patiënten, terwijl in de samenvatting en in het abstract melding wordt gemaakt van een 100% compleet lange-termijnonderzoek bij 446 patiënten.
Ten slotte noemen Van Brussel et al. patiënten jonger dan 50 jaar of ouder dan 75 jaar als bijzonder geschikt voor het gebruik van veneuze transplantaten. Het is jammer dat in hun artikel een subanalyse van patiënten jonger dan 50 jaar (patiënten ouder dan 75 jaar werden immers niet in het onderzoek opgenomen) ontbreekt, daar het interessant is te weten of de resultaten daarvan de genoemde stelling zouden hebben gesteund.
(Geen onderwerp)
Veghel, november 1992,
Wij delen uiteraard de mening van collega Ottervanger dat risicofactoren een belangrijke invloed kunnen uitoefenen op het lange-termijnresultaat van de chirurgische behandeling wegens coronairsclerose. Wij menen echter dat hieraan de aandacht besteed dient te worden die dit interessante onderwerp rechtvaardigt. Bespreking van de invloed van risicofactoren in het huidige artikel zou hieraan geen recht doen of zou het huidige artikel onzes inziens te lang hebben gemaakt.
De relatie tussen preoperatieve, eventueel in de vervolgperiode nog bestaande risicofactoren en het optreden van nieuwe manifestaties van coronaire ischemie zijn inmiddels uni- en multivariabel statistisch geanalyseerd voor onze patiëntengroep. De resultaten hiervan zullen binnenkort ter publikatie worden aangeboden.
In de samenvatting en in het abstract wordt gesproken over een 100% compleet lange-termijnonderzoek bij 446 patiënten. Zoals uit het hoofdstuk ‘patiënten en methoden’ blijkt, werd in een jaar tijds bij 446 patiënten een veneuze aortocoronaire bypass-operatie verricht. Omdat de implantatie van een of meer kunstkleppen invloed uitoefent op het operatieresultaat, werden de resultaten van 18 patiënten bij wie tevens een kunstklep-implantatie plaatsvond in dit artikel niet beschreven.
Coronairsclerose die zich op jonge leeftijd manifesteert, verloopt in het algemeen agressiever dan sclerose die voor het eerst op oudere leeftijd wordt vastgesteld. Van de jongere patiënt die een chirurgische revascularisatie wegens coronairsclerose ondergaat, kan verwacht worden dat te zijner tijd een indicatie tot een nieuwe interventie ontstaat. Om die reden adviseren wij bij jongere patiënten met een beperkte coronaria-aandoening in eerste instantie met behulp van venen te revasculariseren, terwijl bij de tweede operatie gestreefd moet worden naar een ‘arteriële’ revascularisatie.
In de groep patiënten die geopereerd werden op een leeftijd jonger dan of gelijk aan 50 jaar, had in het 13e jaar na de operatie bij 33,5% een tweede interventie plaatsgevonden. In de patiëntengroep die geopereerd werd op een leeftijd ouder dan 60 jaar, bedroeg dit in dezelfde tijdsperiode 20%. Deze verschillen zijn overigens niet statistisch significant.
(Geen onderwerp)
Groningen, november 1992,
Van Brussel et al. stellen dat de lange-termijnresultaten van veneuze aortocoronaire overbruggingsoperaties zodanig goed zijn, dat deze methode voor patiënten jonger dan 50 jaar de behandeling van keuze is, vooral omdat progressie van de coronairsclerose een tweede operatie waarschijnlijk zou maken (1992;2072-7). Om twee redenen zijn wij het met deze conclusie in het geheel niet eens. In de eerste plaats zijn de resultaten helemaal niet zo goed. Uit de gegevens van de auteurs blijkt namelijk dat na 13 jaar 61% van de geopereerde patiënten opnieuw angina pectoris heeft en dat 20% een myocardinfarct heeft gekregen, terwijl 24% opnieuw een myocardiale revascularisatieoperatie heeft ondergaan. Deze gegevens leiden ons niet tot de conclusie dat de resultaten van deze operatietechniek ‘goed’ te noemen zijn, een oordeel dat overigens afhangt van verwachtingspatroon en referentiekader.
In de tweede plaats wordt de waarschijnlijkheid van een heroperatie juist veroorzaakt door het gebruik van een veneus autotransplantaat en in die zin is sprake van een voorspelling met een ingebouwde uitkomst. Of de verrichte heroperaties het resultaat zijn van progressie van de al bestaande coronairsclerose dan wel van sclerose van het veneuze autotransplantaat komt uit de cijfers helaas niet naar voren. Te verwachten valt dat sclerose, stenose en obstructie van het veneuze autotransplantaat daarbij een belangrijke rol spelen, omdat alom is aangetoond dat deze veneuze autotransplantaten in versterkte mate gevoelig zijn voor sclerose en obstructie. Sergeant et al. hebben in een onderzoek van 5880 patiënten in Leuven, een van de best gedocumenteerde en uitgewerkte onderzoeken die ooit over dit onderwerp zijn gepubliceerd, aangetoond dat gebruik van de linker A. mammaria interna resulteert in een veel lagere incidentie van postoperatieve hernieuwde myocardiale ischemie,1 en in een overleving van 86% na 20 jaar, versus 37% zonder arterieel vaattransplantaat.2
Mede op grond van deze gegevens is ons beleid om juist bij jonge patiënten zo veel als mogelijk is minstens één A. mammaria interna te gebruiken. Overigens zijn wij op grond van de verschillen in biologisch gedrag tussen veneuze en arteriële autotransplantaten tegenwoordig gewoon zo veel mogelijk arteriële autotransplantaten te gebruiken (naast de beide Aa. mammariae ook de A. gastro-epiploica dextra), zodat de kans op een heroperatie door transplantaatocclusie zo klein mogelijk is. Veneuze autotransplantaten worden in onze praktijk langzamerhand steeds minder toegepast.
Sergeant P, Lesaffre E, Flameng W, Suy R, Blackstone E. The return of clinically evident ischemia after coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5: 447-57.
Sergeant P, Lesaffre E, Flameng W, Suy R. Internal mammary artery: methods of use and their effect on survival after coronary bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1990; 4: 72-8.
(Geen onderwerp)
Nieuwegein, december 1992,
Het door de collegae Grandjean en Ebels gesuggereerde verschil van mening lijkt ons niet zeer groot, en lijkt vooral gelegen in de Groningse interpretatie van de door ons aangegeven beperkingen van ‘bijvoorbeeld bij patiënten jonger dan 50 jaar’, en ‘bij jongere patiënten met een beperkte coronaria-aandoening’. Juist bij deze patiëntengroepen is er ruimte voor discussie. Vanzelfsprekend kennen wij de aanbevelingen van Sergeant (die een deel van zijn opleiding in het St. Antonius Ziekenhuis genoot) om de linker A. mammaria interna te gebruiken voor revascularisatie van de ramus descendens anterior, vanwege de betere lange-termijnresultaten. Hierover bestaat onzerzijds geen discussie. Wanneer echter de ramus descendens anterior (nog) niet is aangedaan, is er geen bewijs geleverd dat het gebruiken van arteriële omleidingen op den duur tot een betere prognose leidt. Het is interessant te vernemen dat de Groningse collegae dit verwachten, maar het lijkt ons onjuist om dit aan te bevelen. Ook de door ons geciteerde Amerikaanse Task Force doet deze suggestie niet, evenmin als collega Sergeant. Uiterst verbaasd zijn wij door de opmerking van Grandjean en Ebels dat de resultaten in curatieve zin helemaal niet zo goed zijn. Naar onze mening is aortocoronaire bypass-chirurgie, welke chirurgische techniek daarbij ook wordt toegepast, nooit een vorm van curatieve behandeling, maar steeds een palliatieve. Zij concluderen dat resultaten van veneuze bypass-chirurgie niet ‘goed’ te noemen zijn als blijkt dat na 13 jaar 61% van de geopereerde patiënten opnieuw angina pectoris heeft. Zou het hun ontgaan zijn dat in de groep van Sergeant, zelfs bij de patiënten in de gunstige ‘typical’-groep bij wie een linker A. mammaria interna op de ramus descendens anterior werd geplaatst, na 15 jaar 62% van de patiënten weer angina pectoris bleek te hebben gekregen? Toch een effect van ‘palliatie’?
Volgens onze ervaring is er bij het verrichten van heroperatie vrijwel steeds sprake van zowel progressie van de coronariaaandoening in het natieve coronaire systeem, als sclerose van de veneuze autotransplantaten. Het lijkt ons mede daarom onjuist om na een eerste, beperkte bypass-operatie met behulp van arteriële autotransplantaten te veronderstellen dat progressie van de coronaria-aandoening elders in de niet gerevasculariseerde vaatsegmenten zou uitblijven.