Voorspellende kenmerken voor vroege sterfte bij patiënten op de wachtlijst voor aorto-coronaire bypass-chirurgie

Alkmaar, december 1989,

Suttorp et al. hebben in dit tijdschrift onlangs de schrijnende gevolgen van lange wachttijden voor hartchirurgie beschreven (1989;2441-5). In dit waardevolle artikel blijven enkele onduidelijkheden bestaan.

Slechts 6 van de 25 overleden patiënten behoorden tot de twee voorrangscategorieën (tabel 1). Dit betekent dat 10 patiënten met onstabiele angina pectoris (16 minus 6, tabel 3) op de wachtlijst werden geplaatst in de categorie met 3 maanden wachttijd of langer. Dit is in tegenspraak met de criteria voor de wachtlijstindeling, zoals beschreven onder ‘patiënten en methoden’.

De schrijvers zeggen niet te begrijpen dat gebruik van cumarines ten tijde van prioriteitsstelling voor de wachtlijst van voorspellende waarde is. Helaas geven ze niet aan welke de indicatiestelling voor therapie met cumarines was, maar waarschijnlijk vertolkt deze variabele in het multivariate model, zoals een vergrote hartcontour op de thoraxfoto, de aanwezigheid van een slechte linker-kamerfunctie.

Waarschijnlijk is de conclusie van de schrijvers dat visuele beoordeling van angiografie van de linker-hartkamer niet van prognostische betekenis is, niet terecht. Dit kan alleen beoordeeld worden met een multivariate model zonder de pathofysiologisch sterk gerelateerde factoren als cumarinegebruik en cardiomegalie op de thoraxfoto. Bovendien zou ‘abnormale wandbeweging’ wel eens een veel sterkere voorspeller dan cardiomegalie en (of) cumarinegebruik kunnen zijn, indien een andere grenswaarde tussen abnormale en normale wandbeweging gekozen wordt of indien meer dan twee categorieën gebruikt worden.

De auteurs verdienen complimenten voor de rapportage van misstanden betreffende wachttijden voor coronairchirurgie. De boodschap is overgenomen in de landelijke pers en moet nu bekend zijn bij beleidsmakers en bestuurders.1 Het woord is aan hen.

Nieuwegein, januari 1990,

Blijkens de ingezonden brief van de collegae Arnold en Burgersdijk bestaat bij hen enige onduidelijkheid betreffende de hantering van het begrip onstabiele angina pectoris in samenhang met selectiecriteria voor plaatsing van patiënten op de wachtlijst voor aortocoronaire bypass graft(ACBG)-chirurgie. In het betreffende artikel bleek onstabiele angina pectoris, direct voorafgaande aan de hartcatheterisatie, een duidelijk risicokenmerk te zijn voor vroege sterfte op de wachtlijst. Tijdens de acceptatie voor ACBG hadden echter nog slechts 4 van de 16 patiënten persisterende onstabiele angina pectoris en derhalve werden alleen deze 4 patiënten op de ‘overname’-wachtlijst geplaatst. De andere 12 patiënten zijn op één van de andere twee wachtlijsten geplaatst, daar er op het moment van selectie geen sprake meer was van onstabiele klachten. Dat ook een voorgeschiedenis van onstabiele angina pectoris dus een risico blijft ondanks het verdwijnen van de symptomen, is een zeer belangrijke conclusie van ons onderzoek.

De tweede opmerking van de briefschrijvers betreft het cumarinegebruik als voorspeller van risico. De indicatie tot behandeling met cumarines wordt gesteld door de verwijzende cardioloog en was door ons veelal niet te achterhalen. De mening van de briefschrijvers dat de behandeling met cumarines de aanwezigheid van een slechte linker-kamerfunctie vertolkt, delen wij niet. Bij multivariate analyse bleek cumarinetherapie een onafhankelijk voorspellend kenmerk te zijn voor vroeg overlijden op de wachtlijst. Wij willen nogmaals benadrukken dat in deze context de indicatie waarvoor de cumarinebehandeling gegeven werd, waarschijnlijk de oorzaak van het verhoogde risico is. Zoals ook onderstreept in de discussie, bleek er dus geen verband te bestaan tussen het gebruik van cumarines en dysfunctie van de voorwand en (of) linker-kamerfunctiestoornis in het algemeen.

Wij zijn het met de briefschrijvers eens dat een abnormale linker-kamerfunctie op de langere termijn wel degelijk van voorspellende waarde is zoals ook gebleken uit de coronary artery surgery study (CASS).1 Dit blijkt ook uit de univariate analyse van ons onderzoek. In de multivariate analyse werd getracht een aantal onafhankelijke voorspellers van risico te identificeren. Er is daarbij geen hiërarchie van variabelen: de sterkste voorspellers, mits medisch plausibel, worden in het model opgenomen. Een abnormale wandbeweging bleek niet van voorspellende waarde te zijn, wanneer andere sterkere voorspellers reeds in het model waren opgenomen. Het was niet de bedoeling de rol van een abnormale wandbeweging als oorzakelijke factor voor het risico van wachtlijstmortaliteit te bestuderen. Wanneer dit de vraagstelling geweest zou zijn, zou de door de briefschrijvers gesuggereerde analyse-methode meer op zijn plaats zijn geweest. In hoeverre de ‘abnormale wandbeweging’ ons wel een andere voorspeller verschaft zou hebben in deze studie met een toch relatief kleine groep patiënten, is moeilijk na te gaan. Wellicht suggereren de briefschrijvers dat separate analyse van aanwezigheid van bijvoorbeeld vroege relaxatie als uiting van een ‘abnormale wandbeweging’ deze informatie verschaft zou hebben.

Tenslotte complimenteren de briefschrijvers ons met de rapportage van misstanden betreffende wachttijden voor coronairchirurgie. Met nadruk merken wij echter op dat dit artikel nimmer bedoeld is om een door ieder erkende misstand te signaleren in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Onze bijdrage had als belangrijkste doel tot een scherpere prioriteitsstelling te komen en daarmee tot een optimaal gebruik van de schaarse middelen voor deze categorie patiënten.