Samenvatting
In een prospectief onderzoek werd het beloop nagegaan bij 460 patiënten (527 patiëntcontacten) die in een periode van 6 maanden wegens acute hartklachten op de Eerste Harthulp van het Academisch Medisch Centrum werden onderzocht en die zonder opname weer naar huis konden. Het peilmoment was 6 weken na het ontslag. Bij analyse leek de bij aanmelding gestelde diagnose acute ischemie (261 keer) in 118 gevallen (45) de juiste en de diagnose ritmestoornis (114 keer) in 92 gevallen (81) de juiste. Bij 220 patiënten was er geen cardial voorgeschiedenis; bij hen werd de bij aanmelding gestelde diagnose acute ischemie (139 keer) slechts in 40 bevestigd, maar de diagnose ritmestoornis (49 keer) in 78. Drie patiënten overleden binnen 6 weken na ontslag en 28 patiënten werden alsnog binnen 6 weken opgenomen. De patiënten zonder cardiale voorgeschiedenis en ontslagen zonder duidelijke cardiale diagnose maakten in de 6 weken na ontslag met mate gebruik van de eerstelijnszorg en vrijwel niet van de tweedelijnszorg.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Amsterdam, september 1990,
Koster et al. beschrijven dat van de patiënten die op de Eerste Harthulp arriveren, 24% op de afdeling hartbewaking is opgenomen (1990;1454-7). Van de niet-opgenomen patiënten bleek ongeveer 2% achteraf toch een ernstige hartziekte te hebben. Zij concluderen, dat van een angstversterkend effect van het bezoek aan de Eerste Harthulp geen sprake was, omdat in de 6 weken daarna slechts met mate van de eerste en tweede lijn gebruik gemaakt werd. Een en ander vraagt om enkele kanttekeningen van huisartsenzijde.
Het doel van zelfmelding op de Eerste Harthulp is het vermijden van de vertraging bij de huisarts, die gemiddeld ongeveer 20-30 minuten bedraagt.1 Bij de opening van de Eerste Harthulp van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam is er door huisartsen op gewezen, dat bij zelfmelding het aantal patiënten zonder coronaire ischemie het systeem zou kunnen ‘verstoppen’. Vandaar dat wij geïnteresseerd waren in de verdeling van de patiënten, die via de huisarts of die via zelfmelding de Eerste Harthulp bezochten. Informatie hierover wordt echter niet gegeven. Evenmin wordt aandacht geschonken aan het aantal fout-positieven en de werkelijk negatieven.
Bij een frequentie van ca. 26% werkelijk positieven (die direct of later wegens een acute hartziekte opgenomen zijn), is sprake van een percentage van 2 fout-negatieven (bij wie de diagnose gemist is), en 74% werkelijk negatieven (die geen acute hartziekte bleken te hebben). Vergelijkt men deze cijfers met die uit het IMIR-onderzoek,2 dan valt het volgende op. Van de 1340 patiënten die zich met al of niet specifieke pijn op de borst bij de huisarts meldden, bleek 7% een hartinfarct te hebben. De voorspellende waarde van de huisarts-diagnose ‘acuut myocardinfarct’ was 54%. De huisarts converteerde de voorafkans van 7% in een achterafkans van 54% (= werkelijk positieven in het aanbod aan de cardioloog). De prijs van het via de huisarts verwijzen was een groep van 2-4% fout-negatieven en een gemiddelde vertraging van 20-30 minuten. Het percentage fout-negatieven is nauwelijks groter dan bij de cardioloog en het probleem van de vertraging bij de huisarts is maar betrekkelijk.3 Door zelfmelding daalt de voorafkans in de groep die bij de cardiologen komt in sterke mate en daarmede meestal de voorspellende waarde van positieve testuitslagen (zoals enzymbepalingen en ECG). Het percentage fout-positieven zal niet alleen op de Eerste Harthulp, maar ook op de afdeling hartbewaking gaan stijgen.
Nu moet de huisarts in Amsterdam zelf een opname regelen. Het blijkt steeds moeilijker een patiënt met een zeer hoge kans op een myocardinfarct opgenomen te krijgen. Langdurige telefonades langs meerdere ziekenhuizen en ambulanceritten naar de andere kant van de stad zijn geen uitzondering meer. De patiënt die zich zelf meldt, wordt daarentegen direct geholpen. Naar onze mening leidt zelfmelding op de Eerste Harthulp wellicht tot een beperktere vertraging voor een populatie met een relatief lage kans op een ernstig ischemische ziekte. Er is echter nu sprake van een veel langer uitstel van opname voor patiënten met een relatief grote kans op een ernstig infarct.
Tot slot: de gehanteerde maat voor ‘somatische fixatie’ lijkt ons weinig valide en de conclusie van de auteurs wat overhaast, vooral gezien het feit dat 49 patiënten de Eerste Harthulp 2 tot 6 maal bezochten in een periode van 6 maanden.
Smilley HC, Taylor MP, Cunningham-Green RA. Acute myocardial infarction in Doncaster II-delays in admission and survival. Br Med J 1972; 136: 649-54.
Does E van der, Lubsen J. Acute coronary events in general practice: the imminent myocardial Rotterdam study. Rotterdam, 1978. Proefschrift.
Boot CPM. Hoe zinvol is (pre)hospitale trombolyse. Huisarts Wet 1990; 33: 135-40.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 1990,
Wij danken collega Grundmeijer voor zijn reactie. Het geeft ons de gelegenheid mogelijk misverstand weg te nemen.
De analyse van Grundmeijer in termen van ‘fout’ en ‘werkelijk’, ‘positief’ en ‘negatief’ gaat er ten onrechte van uit dat alle ‘positieven’ op de afdeling hartbewaking horen en alle ‘negatieven’ naar huis gaan. Vele mensen met een acute hartziekte kunnen op de Eerste Harthulp worden behandeld (bijv. decompensatio cordis, ritmestoornissen) en toch binnen 24 uur uit het ziekenhuis ontslagen worden. Aan de andere kant is een patiënt die binnen 6 weken na ontslag toch met een hartinfarct wordt opgenomen geen ‘fout-negatieve’, omdat dit niet inhoudt dat het infarct bij het eerste contact is gemist. Het is veeleer zo dat de diagnose nieuwe angina pectoris werd gesteld en een behandeling werd ingesteld, een hartinfarct enzymatisch werd uitgesloten en misschien de diagnose angina pectoris werd verworpen. Daarna werd de patiënt dan uit het ziekenhuis ontslagen, waarna dan toch enige tijd later een hartinfarct ontstond. Helaas zijn ook wij niet in staat dat altijd te voorkomen. Doel van dit onderzoek was niet opnieuw het ‘nut’ van Eerste Harthulp aan te tonen in termen van bekorting van de vertraging e.d. Het doel van ons onderzoek was vooral na te gaan in hoeverre het juist was patiënten die zich melden met min of meer ernstige klachten, een behandeling op de Eerste Harthulp te bieden en daarna zonder opname naar huis te sturen. De criteria daarvoor zijn nauwelijks objectief vast te stellen, maar overlijden kort na ontslag zou een indicatie kunnen zijn van een onvoldoende zorgvuldige beoordeling. Naar onze mening is daar alleen bij patiënte A mogelijk sprake van geweest.
Grundmeijer stelt dat de vertraging bij de huisarts 20-30 minuten bedraagt. Dat zal gelden voor de rijtijd naar de patiënt. Het zegt echter weinig over de totale tijd tot een (juiste) beslissing, waarbij de aarzeling de arts, meestal een waarnemer, te bellen, het bereiken van deze arts, de beslissingstijd e.d. mede een rol spelen.
Het regelen van opname door de huisarts is zeker een frustrerende aangelegenheid. Helaas is de bemiddeling door de Centrale Post Ambulancevervoer uit bezuinigingsoverwegingen enkele jaren geleden gestaakt. Het reële tekort aan opnamemogelijkheid voor acute hartpatiënten in een stad als Amsterdam is in strijd met de vermeende overcapaciteit, maar berust zeker niet op verstopping van het systeem door zelfmelders. Een bottleneck is de trage afvoer van patiënten die op de afdeling hartbewaking op overplaatsing wachten. De Eerste Harthulp zorg ervoor dat de triage niet op de afdeling hartbewaking plaatsvindt, zoals elders vaak het geval is. Daarmee wordt onnodige bezetting van een hartbewakingsbed juist voorkomen!
Een aantal patiënten bezoekt de Eerste Harthulp (te) vaak. Het betreft hier verschillende soorten patiënten: soms met zeer ernstige angina pectoris waarbij alleen een aantal uren observatie een infarct kan uitsluiten, soms voor behandeling van vaak recidiverende tachycardieën, soms ook uit angst voor het hart waarbij gemotiveerde geruststelling kennelijk niet helpt. De laatste groep maakt ten onrechte gebruik van de Eerste Harthulp en kan als ‘somatisch gefixeerd’ worden beschouwd. Het is echter maar de vraag of dat door Eerste Harthulp wordt versterkt; mogelijk blijkt er ook uit dat de patiënt onvoldoende steun uit de eerste lijn ondervindt.