Differentieel-diagnostische criteria bij cardiale klachten; pijn links of rechts op de borst?

Inleiding

Inleiding

Voor de (huis)arts is de anamnese van de patiënt het eerste en vaak het enige middel om de diagnose acuut hartinfarct te stellen. Daarbij zijn de kenmerken van de pijn een belangrijke leidraad. De symptomen die door hartinfarctpatiënten worden gemeld, kunnen echter ook door patiënten met functionele hartklachten worden genoemd. Daarom vormen patiënten met functionele hartklachten een diagnostisch probleem, met name in de acute fase. Anderzijds maken recente ontwikkelingen op het gebied van onderzoek en toepassing van trombolyse het meer dan ooit wenselijk om patiënten met een hartinfarct zo snel mogelijk in behandeling te nemen.1 Vroegtijdige diagnostiek en snelle beslissing tot opname op een hartbewakingsafdeling of verwijzing naar een afdeling voor Eerste Harthulp zijn daarom van belang, waarbij ernaar gestreefd moet worden optimaal te selecteren bij verwijzing naar het ziekenhuis.

Knottnerus hanteert een beslissingsregel,2 opgesteld door Sox et al.,3 op grond waarvan een indeling te maken is in pijn die mogelijk van ischemische aard is (angina pectoris en hartinfarct) en pijn die dat in ieder geval niet is. Voor wat betreft de lokalisatie van ischemische pijn geven Sox et al. het volgende aan: ‘de pijn is retrosternaal gelokaliseerd’ en ‘de pijn straalt uit naar de linkerarm’. Deze omschrijving komt overeen met de informatie die wordt verstrekt op het voorlichtingskaartje van de Hartstichting: Herken de voortekenen van een hartinfarct .... Hierbij wordt als kenmerkend voor een hartinfarct aangegeven: pijn midden op de borst, pijn links op de borst en (of) pijn uitstralend naar de linkerarm (figuur 1).

Nu is de vraag hoe kenmerkend pijn op deze plaats is. Hartinfarctpatiënten geven ook wel pijn aan buiten deze ‘klassieke’ gebieden, vooral rechts op de borst en in de rechterarm. Ook patiënten met functionele hartklachten kunnen pijn aangeven in klassieke gebieden.

In dit onderzoek werd nagegaan in hoeverre beide groepen patiënten verschillen in de lokalisatie van de pijn op de borst en in de armen. Tevens werd onderzocht of de pijnklachten anders werden aangegeven wanneer de anamnese onmiddellijk na opname werd opgenomen of wanneer dat enkele dagen later gebeurde.

PatiËnten en methoden

Het onderzoek vond plaats bij patiënten die de Eerste Harthulp van de afdeling Cardiologie bezochten van het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. De patiënten werden aangemeld door hun huisarts of kwamen op eigen initiatief. De diagnose acuut hartinfarct en de plaats van het hartinfarct werden vastgesteld op basis van elektrocardiografische bevindingen en de geëigende biochemische diagnostiek (creatine-fosfokinase-activiteit in de hartspier (creatine-kinase-MB-fractie), LDH en SGOT). De diagnose functionele hartklachten werd gesteld indien een somatische oorzaak van de klachten redelijkerwijs was uitgesloten.

Twee groepen patiënten werden geïnterviewd:

– Een groep van 87 patiënten met de definitieve diagnose functionele hartklachten, van wie er 64 enkele dagen na bezoek aan de afdeling Eerste Harthulp thuis werden geïnterviewd. De overige 23 patiënten werden twee keer geïnterviewd, direct na opname op de afdeling Eerste Harthulp (binnen 1 uur) en vijf dagen later thuis.

– Een groep van 77 patiënten met als definitieve diagnose acuut hartinfarct, van wie er 53 enige dagen na opname tijdens hun verblijf op de afdeling Cardiologie werden geïnterviewd. Een groep van 24 patiënten werd twee keer geïnterviewd, direct na opname op de hartbewaking (binnen 1 uur) en na vijf dagen in het ziekenhuis. Bij 67 van de 77 hartinfarctpatiënten kon de lokalisatie van het infarct op het elektrocardiogram worden vastgesteld; 32 patiënten hadden een voorwandinfarct en 35 patiënten een onderwandinfarct.

Het onderzoek werd uitgevoerd door middel van een gestructureerd interview.4 De patiënt gaf met de hand op het lichaam aan waar de pijn werd gevoeld tijdens de acute fase. Bovendien werd gevraagd om samen met de interviewer op een tekening weer te geven waar die pijn werd waargenomen.

Bij de analyse werd een raster op de tekening gelegd, waardoor de thorax in 8 verticale segmenten werd verdeeld (figuur 2). Ook elke arm gold als een segment; in totaal waren er dus 10 segmenten. Bij sommige analyses zijn segmenten samengevoegd tot grotere eenheden, namelijk: midden op de borst (segmenten L1 R1), links op de borst (segmenten L2-L4), rechts op de borst (segmenten R2-R4) en linker en rechterarm (respectievelijk segmenten LA en RA).

Tevens werd een klassiek gebied onderscheiden, overeenkomend met dat op het voorlichtingskaartje van de Hartstichting. Dit betrof de twee middenstroken (L1 en R1), de bovenste helft van de twee stroken links op de borst (L3 en L4) en de linkerarm (LA).

Bij de twee groepen patiënten die twee keer zijn geïnterviewd, is nagegaan in hoeverre de plaats van de pijn zoals zij deze hadden aangegeven in het eerste interview (bij opname op de afdeling Eerste Harthulp), overeenkwam met de pijn die zij aangaven in het tweede interview, vijf dagen later. Bij deze analyse werd door ons onder gelijke plaats verstaan: dezelfde verticale strook of stroken dan wel ten hoogste één strook afwijkend van de plaats aangegeven in het eerste interview.

De 95-betrouwbaarheidslntervallen van de berekende relatieve risico's werden berekend volgens Miettinen.5 Voor verschillen in continue variabelen werd gebruik gemaakt van Students t-toets.

Resultaten

Patiëntkenmerken

In het onderzoek werden 164 patiënten betrokken, van wie 77 patiënten met een acuut hartinfarct en 87 met functionele hartklachten. De groep van 77 hartinfarctpatiënten bestond uit 64 mannen en 13 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar (33-82 jaar). De groep van 87 patiënten met functionele hartklachten bestond uit 39 mannen en 48 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 52 jaar (23-76 jaar). Dit verschil in leeftijd was statistisch significant (p

Plaats van de pijn

Per segment werd nagegaan hoeveel patiënten op die plaats pijn rapporteerden (figuur 3). Het is duidelijk dat in beide groepen pijn midden op de borst, links op de borst en in de linkerarm vaker werd aangegeven dan rechts op de borst en in de rechterarm. De lokalisaties links kwamen nagenoeg even vaak voor bij patiënten met een hartinfarct als bij patiënten met functionele hartklachten. Voor de lokalisaties rechts op de borst en in de rechterarm gaven de patiënten met een hartinfarct echter vaker pijn aan.

In figuur 3 is tevens per strook het relatieve risico weergegeven (met 95-betrouwbaarheidsinterval) voor een hartinfarct in vergelijking tot functionele hartklachten. Hieruit blijkt dat bij pijn in de rechterarm en rechts op de borst het ongeveer 1,5 tot 2 keer zo waarschijnlijk is dat de patiënt een hartinfarct heeft in plaats van functionele hartklachten, terwijl bij lokalisaties midden, links op de borst en in de linkerarm die kans ongeveer gelijk is.

Klassiek gebied

Pijn in het klassieke gebied kwam bij 72 patiënten met een hartinfarct voor en bij 84 patiënten met functionele hartklachten. Het berekende relatieve risico is 0,96 (betrouwbaarheidsinterval 0,88-1,05).

Er werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen patiënten met een voorwandinfarct en patiënten met een onderwandinfarct wat betreft de plaats waar de pijn werd ervaren.

Reproduceerbaarheid in de tijd

Bij 47 patiënten (24 met een acuut hartinfarct en 23 patiënten met functionele hartklachten) werd het interview direct na opname gehouden en na vijf dagen herhaald.

Het aangeven van de plaats van de pijn was redelijk goed reproduceerbaar wanneer de patiënten na vijf dagen nogmaals werd gevraagd de plaats aan te geven waar tijdens de acute fase pijn werd waargenomen. Bij 40 van de 47 (85) patiënten werd in beide interviews een gelijke lokalisatie van de pijn aangegeven. Hierbij bestond geen verschil tussen de patiënten met functionele klachten en patiënten met een hartinfarct. Bij de resterende 7 patiënten (4 hartinfarctpatiënten en 3 patiënten met functionele hartklachten) was de omvang van het gebied waar de pijn werd gevoeld, gelijkmatig onder-respectievelijk overgewaardeerd.

Beschouwing

In eerder onderzoek werd aangetoond dat patiënten met een hartinfarct te onderscheiden zijn van patiënten met functionele klachten op basis van zowel pijnklachten als andere klachten.67 Patiënten met functionele klachten noemden vaker andere klachten, zoals hartkloppingen, tintelingen in de vingers en een lam gevoel in de benen. Zij konden niet nauwkeurig de duur van de pijnaanvallen aangeven. Dit gold voor zowel de prodromale fase als de acute fase van hun klachten. Hartinfarctpatiënten daarentegen gaven redelijk exact de duur aan van de prodromale pijnaanvallen. Bij patiënten met functionele hartverschijnselen speelt pijn kennelijk een minder belangrijke rol bij het aangeven van de klachten. In de literatuur wordt ook vaker melding gemaakt van de observatie dat hartinfarctpatiënten hun klachten met grotere nauwkeurigheid aangeven dan patiënten bij wie de diagnose hartinfarct niet gesteld is. De laatstgenoemde categorie betrof patiënten met niet duidelijk organisch bepaalde klachten, zoals angina pectoris innocens,8 patiënten met normale coronairarteriën bij angiografisch onderzoek,9 en patiënten met de diagnose ‘pijn met onbekende oorsprong’.10

Hoewel patiënten na opname in het algemeen verschillende keren naar de aard en de lokalisatie van hun pijn werd gevraagd en daar ongetwijfeld zelf ook over nadenken, bleek niet dat belangrijke verschuivingen optraden in de aangegeven lokalisaties als de vraag: ‘waar voelde u de pijn?’ een aantal dagen later werd herhaald. De auto-anamnese bleek in dit opzicht kennelijk wel betrouwbaar.

Er kon in ons onderzoek geen samenhang worden aangetoond tussen de lokalisatie van het infarct en de plaats waar de pijn door de patiënt werd waargenomen. Lichstein et al. vonden enig verband tussen de plaats van de occlusie tijdens percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) en de plaats van de pijn op de borst.11 Patiënten met voorwand-ischemie tijdens PTCA voelden de pijn het meest in het midden en links op de borst en patiënten met onderwand-ischemie tijdens PTCA rapporteerden het meest pijn in de bovenbuik. Pijn in de rechter helft van de borst werd weinig gevoeld, doch wel door beide groepen gerapporteerd, terwijl pijn in de rechterarm slechts in een enkel geval werd aangegeven. In ons onderzoek werd pijn in de rechter borsthelft en rechterarm vaker aangegeven, namelijk door de helft respectievelijk een kwart van de patiënten met een hartinfarct. Mogelijk speelt hierbij een rol dat de ischemie tijdens PTCA slechts hoogstens 1 tot 1,5 minuut duurt en bij een hartinfarct uiteraard veel langer.

Uit ons onderzoek blijkt dat de lokalisatie van de pijn, zoals aangegeven op het kaartje ‘Herken de voortekenen van een hartinfarct...’ van de Nederlandse Hartstichting, inderdaad door hartinfarctpatiënten het vaakst wordt aangegeven als de plaats waar pijn wordt gevoeld. In deze studie wordt echter tevens aangetoond dat hartinfarctpatiënten op grond van pijnklachten links op de borst en in de linkerarm niet zijn te onderscheiden van patiënten met functionele klachten. Daarentegen komt pijn rechts op de borst 1,5 keer zo vaak en pijn in de rechterarm ongeveer tweemaal zo vaak voor bij een hartinfarct als bij functionele pijn. Dit is van belang vanuit differentieel-diagnostisch oogpunt: de niet-klassieke lokalisatie differentieert dus beter tussen beide groepen patiënten. Dit onderzoek werd verricht op de afdeling Eerste Harthulp en betreft daarom een geselecteerde groep patiënten bij wie in relatief sterke mate een acute coronaire aandoening vermoed wordt. Mogelijk is de verdeling van pijnklachten bij patiënten die niet verwezen zijn anders dan hier gerapporteerd. Het is echter niet op voorhand aan te geven in welke richting die selectiebias zou zijn opgetreden.

In het medisch onderwijs en in de voorlichting wordt sterk de nadruk gelegd op de klassieke uitstraling naar de linkerarm bij ischemische pijn. Hoewel dit de meest voorkomende uitstraling is, leidt het gemakkelijk tot de conclusie dat pijn in de rechterarm en rechts op de borst voor het tegendeel pleit. Ons onderzoek maakt aannemelijk dat in de differentiële diagnose met functionele pijn de uitstraling naar rechts meer voor een cardiale dan een functionele origine pleit dan de uitstraling naar links.