Samenvatting
Allo-immunisatie van een moeder tijdens de zwangerschap door contact met een trombocytspecifiek alloantigeen van het kind kan leiden tot een ernstige trombocytopenie bij het kind. Het herhalingsrisico is groot (90). De ernst van de trombocytopenie neemt bij volgende kinderen meestal toe. De belangrijkste complicatie van deze neonatale allo-immune trombocytopenie (NAITP) is een intracraniële bloeding (ICB). Door verfijning van de onderzoekstechnieken blijkt meer en meer dat de ICB vaak al intra-uterien of tijdens de partus ontstaat. Postnatale behandeling heeft daarom beperkte waarde. Wij behandelden 3 vrouwen, van wie eerdere kinderen een ernstige NAITP doormaakten, tijdens in totaal 5 zwangerschappen vanaf de 30-34e week wekelijks met hoge dosis intraveneus IgG. Vier kinderen van 2 moeders hadden geen trombocytopenie bij de geboorte. Bij 1 kind was de trombocytopenie ook nu ernstig. Wij concluderen dat antenatale behandeling met hoge dosis IgG i.v. veilig en merendeels effectief is en dat intra-uteriene transfusies slechts bij uitzondering geïndiceerd zijn.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Leiden, april 1993,
In hun artikel adviseren Van Leeuwen en Pel de moeder te behandelen met wekelijkse immuunglobuline-infusies (1993; 416-9). De kosten hiervan bedragen circa ƒ 5400,- per gift. Met dit beleid zouden foetale trombocytentelling en behandeling met transfusies slechts in enkele gevallen geïndiceerd zijn.
De schrijvers bagatelliseren onzes inziens de vele onzekerheden met betrekking tot de behandeling van neonatale allo-immune trombocytopenie (NAITP). Op grond van waarneming bij 3 patiënten, van wie één met een kind met ernstige trombocytopenie, worden vergaande conclusies getrokken. In hoeverre betrekken de schrijvers de ernst van de NAITP in de vorige zwangerschap bij de indicatiestelling tot IgG-behandeling van de moeder? Wordt in geval van een heterozygote partner de aanwezigheid van het antigeen bij de foetus met behulp van DNA- of serumonderzoek nagegaan?
De auteurs melden dat de 3 door hen behandelde patiënten aantoonbare anti-trombocytenantistoffen hadden; echter, de aan- of afwezigheid van anti-trombocytenantistoffen, noch de titer ervan bij individuele patiënten correleert met de ernst van de foetale trombocytopenie.1
In de literatuur zijn diverse meldingen van het falen van IgG-therapie. In onze Leidse groep van 15 patiënten werden er 5 behandeld met IgG. Slechts éénmaal werd resultaat waargenomen. Waarschijnlijk is in 30-40% de behandeling niet effectief. Bedoelen de auteurs deze groep met ‘slechts’ enkele gevallen waarvoor invasieve therapie geïndiceerd zou zijn (laatste zin van het artikel)? Hoe identificeren zij deze patiënten zonder antenatale diagnostiek?
De belangrijkste drijfveer van de auteurs om wekelijks IgG-infusies te adviseren zonder het therapie-effect (behalve achteraf) te controleren lijkt het feit dat hiervoor geen gespecialiseerde klinieken noodzakelijk zijn. Een dergelijk advies leidt waarschijnlijk tot overbehandeling van de moeder en onderbehandeling van de foetus. In gespecialiseerde klinieken kan op grond van gegevens een beleid worden geformuleerd en kan worden geselecteerd naar risico en noodzaak van behandeling in een al dan niet gespecialiseerd centrum. Met het advies van de auteurs zullen de genoemde vragen nooit beantwoord worden, zal onnodig veel (duur) IgG aan de moeder worden toegediend en kunnen onnodige perinatale hersenbeschadigingen optreden.
Bussel JB, Kaplan C, McFarland JG. Recommendations for the evaluation and treatment of neonatal autoimmune and alloimmune thrombocytopenia. Thromb Haemost 1991; 65: 631-4.
(Geen onderwerp)
Utrecht, april 1993,
Wij danken collegae Brand en Kanhai voor hun reactie op ons artikel. Gaarne lichten wij onze beschrijving hier nog eens op enkele punten toe. Wij schreven op basis van onze ervaringen bij 5 pasgeborenen dat er een behandelingsvorm voor NAITP bestaat, die geen iatrogene schade aan moeder of kind geeft. Wij gaan er geenszins aan voorbij dat bij een klein deel van de kinderen geen toename van het aantal trombocyten optreedt. In het grootste tot nu toe gepubliceerde, prospectieve onderzoek naar deze behandelingsvorm was dit het geval bij 13 van de 50 kinderen. Geen hen had een hersenbloeding.1 Een relatief groot percentage van de vrouwen had tevoren een kind met een (antenataal ontstane) intracraniële bloeding (ICB) gehad. De onderzoekers veronderstellen dat behandeling met IgG de kans op ICB vermindert, ook bij aanhouden van de trombocytopenie.
Het mag toch voldoende bekend verondersteld worden dat foetale bloedafname en intra-uteriene transfusies niet zonder risico zijn. De kans op ernstige foetale bradycardie bij transfusie is 8% en op intra-uteriene vruchtdood bij bloedafname 1-2%.2 Met het vorderen van de zwangerschap en het geven van een transfusie aan de (trombocytopenische) foetus neemt het risico toe. Bij een onbegeleide zwangerschap en partus is de kans op een ICB 12-14%, waarbij 40% (totaal 4-5,5%) intra-uterien optreedt. De sterfte is 1-2%, dat is even groot als de sterfte bij 1 foetale bloedafname. De indicatie tot invasief onderzoek en eventuele behandeling is onzes inziens daarom alleen aanwezig bij foetussen met een vergroot risico voor een ICB. Wij onderschrijven dat het vaststellen van dit risico moeilijk is. Het betreft waarschijnlijk uitsluitend zwangeren van wie een eerder kind een ernstige ICB heeft gehad.
Wij hebben wel degelijk rekening gehouden met het fenotype van de vader voor het betrokken alloantigeen. De vaders waren allen homozygoot. Aangezien ons artikel een casuïstische mededeling was, zijn wij niet uitgebreid ingegaan op het perinatale beleid in de ruimste zin. Het is evident dat bij heterozygotie voor het betreffende antigeen 50% van hun kinderen ten gevolge van de anti-trombocytenantistoffen trombocytopenie zal krijgen. Voor het Zwa-antigeen is dit 12,5% van het totaal. Het is dan aangewezen het fenotype van de foetale trombocyten te bepalen. Tot voor kort was dit uitsluitend mogelijk met behulp van risicovolle ingrepen zoals percutane navelstrengpunctie of chorionvilli-bioptie. Onlangs is het ook mogelijk gebleken met behulp van de polymerase-kettingreactie DNA-onderzoek te doen op gekweekte amnioncellen afgenomen in week 15-17 van de zwangerschap.3
De diagnose NAITP wordt gesteld op basis van het aantonen van trombocytspecifieke antistoffen. Het is ons bekend dat de titer van de antistoffen niet gecorreleerd is met de ernst van de trombocytopenie bij het kind.
Uiteraard zijn ook wij doordrongen van de functie van gespecialiseerde klinieken, die bovenal is: bij te dragen aan de kwaliteit van de zorg.
Lynch L, Bussel JB, McFarland JG, Chitkara U, Berkowitz RL. Antenatal treatment of alloimmune trombocytopenia. Obstet Gynecol 1992: 80: 1037.
Weiner CP, Wenstrom KD, Sipes SL, Williamson RA. Risk factors for cordocentesis and fetal intravascular transfusion. Am J Obstet Gynecoi 1991; 165: 1020-5.
McFarland JG, Aster RH, Bussel JB, Gianopoulos JG, Derbes RS, Newman PJ. Prenatal diagnosis of neonatal alloimmune thrombocytopenia using allele-specific oligonucleotide probes. Blood 1991; 78: 2276-82.