Samenvatting
Longembolie komt vaak voor en dient adequaat te worden gediagnostiseerd en behandeld om onnodige sterfte en complicaties te voorkomen. Het optimale diagnostische beleid stond tot voor kort echter niet vast. Dit was reden voor het beleggen van een consensusbijeenkomst. De geadviseerde diagnostische strategie berust op gegevens uit de literatuur, een kosten-effectiviteitsanalyse en de discussie die op de dag van de bijeenkomst werd gevoerd.
Aanbevolen wordt een combinatie van longscintigrafie, echografisch onderzoek van de benen en tot slot A. pulmonalis-angiografie. Longperfusiescintigrafie wordt als eerste uitgevoerd. Indien een normale perfusie wordt gezien, kan verder van toepassing van anticoagulantia worden afgezien. Bij een segmenteel of groter perfusiedefect wordt longventilatiescintigrafie uitgevoerd, waarbij bij een normaal ventilatiebeeld de diagnose ‘longembolie’ met voldoende zekerheid kan worden gesteld om orale anticoagulantia gedurende 3-6 maanden te continueren. Bij alle andere longscan-bevindingen (uitslag ‘niet-doorslaggevend’ of ‘niet-diagnostisch’) wordt geadviseerd om een echogram van de benen te maken. Indien diep veneuze trombose wordt aangetoond, dan dient de patiënt te worden behandeld met anticoagulantia. Bij normale echografische bevindingen dient een A. pulmonalis-angiogram te worden gemaakt als sluitstuk van de diagnostiek.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Antwerpen, België, februari 1993,
Graag wil ik kort reageren op het artikel van de collegae Briët, Van Beek en Oudkerk (1993;255-9). Zij stellen dat de concentratie van fibrine-afbraakprodukten voor de diagnostiek van longembolieën niet zinvol is. Mijns inziens dient deze bewering toch enigszins genuanceerd te worden. Uit het onderzoek van Goldhaber et al. en de onderzoeken van Bounameaux et al. kan namelijk geconcludeerd worden dat een normaal D-dimeergehalte een longembolie vrijwel zeker uitsluit, met andere woorden dat de voorspellende waarde van de negatieve testuitslag zeer groot is.1-3 Aldus lijkt het doseren van D-dimeren mij toch nuttig binnen het diagnostisch beleid.
Goldhaber SZ, Vaughan DE, Tumeh SS, Loscalzo J. Utility of cross-linked fibrin degradation products in the diagnosis of pulmonary embolism. Am Heart J 1988; 116: 505-8.
Bounameaux H, Slosman D, Moerloose Ph de, Reber G. Diagnostic value of plasma D-dimer in suspected pulmonary embolism (Letter). Lancet 1988; ii: 628-9.
Bounameaux H, Cirafici P, Moerloose Ph de, et al. Measurement of D-dimer in plasma as diagnostic aid in suspected pulmonary embolism. Lancet 1991; 337: 196-200.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 1993,
Wij zijn collega Zandijk erkentelijk voor zijn commentaar. De aangehaalde literatuur is ook bij de voorbereiding van de consensusbijeenkomst ter sprake gekomen. Inderdaad lijkt het gebruik van D-dimeer voor de exclusie van longembolieën een mogelijke aanwinst. Er bestaat echter op dit moment nog een aantal bezwaren die opgelost dienen te worden voordat een algemeen geldend advies omtrent het toepassen van D-dimeerbepalingen kan worden gegeven.
Allereerst zijn er tot op heden geen managementonderzoeken verricht waarbij op grond van een normale D-dimeertestuitslag aan patiënten verdere diagnostiek en behandeling zijn onthouden. Derhalve is de veiligheid van het toepassen van de D-dimeertest bij de exclusie van longembolieën nog niet aangetoond.
Ten tweede bestaat er het bezwaar dat in de tot nu toe gepubliceerde literatuur die aan D-dimeer een nuttige waarde toekent, alleen ELISA-bepalingen werden toegepast.12 Helaas betekent dit een beperking ten aanzien van de toepasbaarheid van deze test. Immers, een ELISA-bepaling kost tijd (1-3 uur) en wordt voornamelijk groepsgewijs verricht. Wat hier gewenst is, is een individuele, snelle, betrouwbare test die 24 uur beschikbaar is.
Voorts zijn er aanwijzingen dat er een gebrek is aan standaardisatie van D-dimeerbepaling en dat er een aanzienlijk variatiecoëfficiënt bestaat voor alle thans beschikbare ELISA-bepalingen.3
Tot slot blijkt uit de eerste prospectieve toepassing dat slechts een zeer beperkt percentage (kleiner dan 15) van de patiënten die geen longembolie blijken te hebben bij pulmonalisangiografie, door een normale D-dimeerbepaling kan worden geïdentificeerd.3
Concluderend: er zijn thans nog onvoldoende gegevens die het toepassen van D-dimeerbepalingen bij de exclusie van longembolieën rechtvaardigen.
Bounameaux H, Cirafici P, Moerloose P de, et al. Measurement of D-dimer in plasma as diagnostic aid in suspected pulmonary embolism. Lancet 1991; 337: 196-200.
Demers C, Ginsberg JS, Johnston M, Brill-Edwards P, Panju A. D-dimer and thrombin-antithrombin III complexes in patients with clinically suspected pulmonary embolism. Thromb Haemost 1992; 67: 408-12.
Beek EJR van, Ende A van den, Berckmans RJ, et al. A comparative analysis of D-dimer assays in patients with clinically suspected pulmonary embolism. Thromb Haemost (ter perse).