Onderscheid tussen renale en niet-renale hematurie met immunoperoxydasekleuring van erytrocyten in urine op Tamm-Horsfall-eiwit

Nijmegen, augustus 1992,

In hun artikel (1992;1605-10) en in een vergelijkbare eerdere publikatie over grotendeels dezelfde patiëntengroep, 1 concluderen Janssens et al. dat immunocytologische kleuring op Tamm-Horsfall-proteïne (THP) een betrouwbaar diagnostisch hulpmiddel is voor het maken van onderscheid tussen renale en niet-renale hematurie, en dat deze methode als zodanig zelfs beter is dan de gebruikelijke beoordeling op dysmorfie van de erytrocyten. Het gebruik van de beschreven methode is gebaseerd op de hypothese dat erytrocyten die via glomerulaire lekkage en passage door de niertubulus in de urine verschijnen, in het distale deel van de tubulus bedekt raken met het Tamm-Horsfall-mucoproteïne, dat in het opstijgende been van de lis van Henle gesecerneerd wordt. De aanwezigheid van THP-positieve erytrocyten zou daarom wijzen op een parenchymateuze, en in het bijzonder een glomerulaire, nieraandoening.

In het licht van deze hypothese zijn de in het artikel beschreven resultaten bij niertransplantatiepatiënten moeilijk te verklaren. Bij 11 patiënten werd een urinemonster gebruikt afkomstig uit de catheter die in de ureter van de getransplanteerde nier lag, terwijl bij 10 van hen tegelijkertijd een monster afkomstig uit de catheter in de blaas werd onderzocht. De uretercatheter bevatte vooral THP-positieve erytrocyten, de blaascatheter overwegend THP-negatieve. Een uretercatheter en een blaascatheter zijn bij deze transplantatiepatiënten doorgaans alleen gedurende de eerste 5 dagen na de transplantatie gelijktijdig aanwezig. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen dat de erytrocyten in de urine van patiënten bij wie recentelijk een transplantatie is verricht, voor een belangrijk percentage uit het nierweefsel zelf afkomstig zijn. Transplantaatbiopten genomen gedurende deze periode tonen, behoudens tekenen van ischemie, geen glomerulaire afwijkingen en laten geen erytrocyten of erytrocytencilinders in de tubuli zien. Het lijkt daarom aannemelijker dat de erytrocyten die men in deze ureter-urine vindt afkomstig zijn van door de uretercatheter veroorzaakte beschadigingen van het pyelum- of ureterslijmvlies. Indien de voorgestelde hypothese juist is, zullen deze erytrocyten, net als die van de 3 patiënten met een pyelostomie die in het artikel genoemd worden, niet bedekt zijn met THP en dus ook niet te onderscheiden zijn van erytrocyten uit de blaas. Het opnemen van 11 patiënten bij wie recentelijk een transplantatie is verricht in de groep van 26 patiënten met renale hematurieën lijkt ons dan ook niet gerechtvaardigd, zeker niet wanneer men op grond van de resultaten verkregen in deze groep de validiteit van een diagnostische test wil aantonen.

Hoewel de verkregen resultaten, vooral die in de transplantatiegroep, zeker belangwekkend zijn, menen wij dat uit de geboden informatie vooralsnog niet geconcludeerd kan worden dat de immunoperoxydasekleuring van erytrocyten op THP een betrouwbare techniek is voor het bepalen van het onderscheid tussen renale en niet-renale hematurie. De onverwachte bevindingen zouden in eerste instantie aanleiding moeten zijn om zowel de test als de hypothese kritisch te herzien. Ook de techniek lijkt niet probleemloos: de formidabele achtergrondkleuring in de getoonde illustratie van een negatieve bevinding doet vermoeden dat de beoordeling van de preparaten niet zo eenvoudig is als de auteurs suggereren.

Nijmegen, oktober 1992,

Collegae Koene, Bogman en Van der Snoek plaatsen een kanttekening bij de immunoperoxydasekleuring van erytrocyten in urine op Tamm-Horsfall-eiwit ter onderscheiding van renale en niet-renale hematurie. Deze kanttekening is ingegeven door de gerapporteerde resultaten bij kinderen na een niertransplantatie. Volgens genoemde collegae zijn de erytrocyten die aanwezig zijn in de urine van de uretercatheter afkomstig van de beschadiging van het pyelum- of ureterslijmvlies. Wij delen deze mening niet. De erytrocyten aanwezig in de urine van de uretercatheter zijn immers, zoals aangegeven in ons artikel, grotendeels dysmorf (61,4%). Daarnaast is bekend dat in de eerste dagen na transplantatie bij vrijwel alle kinderen aanzienlijke proteïnurie aanwezig is, ook bij een microscopische hematurie. Deze proteïnurie kan niet verklaard worden door beschadiging van pyelum- of ureterslijmvlies. De inzenders voeren als argument voor hun opvatting tevens aan dat er in het transplantaatbiopt gedurende de bestudeerde periode geen erytrocytencilinders in de tubuli aanwezig zijn. Dit is geen valide argument om een hematurie van renale oorsprong uit te sluiten. De 10 recentste nierbiopten van kinderen lijdend aan een recurrerende hematurie ten gevolge van een dunne basale membraan en de 5 recentste biopten van kinderen met een IgA-nefropathie werden door ons opnieuw beoordeeld. Alhoewel er hier sprake was van een hematurie van renale oorsprong, was er maar in 1 van deze 15 biopten (afkomstig van een kind met recurrerende hematurie) een sporadische erytrocyt in de distale tubulus aanwezig. Trouwens, het is bekend uit het werk van Kincaid-Smith dat zelfs zonder rejectie er – zij het om redenen van ischemie – uitgesproken afwijkingen aanwezig zijn in de glomeruli bestudeerd met de elektronenmicroscopie.

Wat nu het commentaar betreft op de kleurtechniek als zodanig: doordat in ons artikel de kleurenfoto's in zwart-wit zijn afgebeeld kan de indruk worden gewekt dat de achtergrondkleuring hinderlijk zou zijn. Er is inderdaad altijd een zekere achtergrondkleuring aanwezig gezien de aanwezigheid van Tamm-Horsfall-eiwit in alle urine. In werkelijkheid is de achtergrondkleuring niet storend.