Echografie in het eerste trimester van de zwangerschap prognostisch waardevol

Rotterdam, november 1991,

Collegae Koonstra en Exalto concluderen in hun artikel dat echoscopisch onderzoek in het eerste trimester van belang is voor èlke zwangere vrouw (1991:2231-5). Ik meen dat deze conclusie vooralsnog niet kan worden getrokken.

Het onderzoek betrof een ziekenhuispopulatie; van de 378 vrouwen met gewenste intra-uteriene zwangerschappen hadden er 76 bloedverlies en 99 een onregelmatige cyclus. Een verschil ≥ 7 dagen tussen amenorroeduur en echoscopisch berekende zwangerschapsduur werd gevonden bij 23% van de vrouwen met een regelmatige cyclus. Daarnaast werden in het onderzoek ‘bij bijna 30% van de vrouwen onverwachte klinisch relevante bevindingen gedaan, zoals lege vruchtzakken, myomen, cysten, hematomen, uterusanomalieën en meerlingzwangerschappen’.

In het artikel wordt niet geadstrueerd dat de zeer frequent voorkomende toevalsbevindingen klinisch relevant zijn en dat ten aanzien van de zwangerschapsduur een berekend ‘verschil van 1 of 2 weken later kritisch kan zijn in termen van overleving en morbiditeit (handicaps)’. Ik betwijfel of het klinische beloop inderdaad gunstig door deze vorm van vroege diagnostiek wordt beïnvloed en of de voordelen wel opwegen tegen de potentiële nadelen van screeningsonderzoek waarbij zoveel toevalsbevindingen worden gedaan. Deze nadelen zijn o.a. onnodige verontrusting van patiënten, iatrogene schade en de kosten van onderzoek.

Echografisch onderzoek op indicatie kan diagnostisch heel waardevol zijn. Mijns inziens is het echter nodig een zorgvuldige analyse van voor- en nadelen te verrichten, gebaseerd op onderzoek in een populatie met laag risico, alvorens de conclusie kan worden getrokken dat echoscopisch onderzoek in het eerste trimester van belang is voor èlke zwangere vrouw.

Haarlem, januari 1992,

Wij zijn collega Lotgering erkentelijk voor de gelegenheid die hij ons biedt routine-echoscopie in de zwangerschap opnieuw te bepleiten. De vraag of dat zinvol is, is in dit tijdschrift door ons eerder aan de orde gesteld,1 en behandeld naar aanleiding van ingezonden commentaren.23 In die publikatie werd gesteld dat de voordelen van een vroege opsporing van aangeboren afwijkingen bij routine-echoscopie in de eerste helft van het tweede trimester (13-20 weken) opwegen tegen een iets grotere nauwkeurigheid waarmee de termijn kan worden bepaald in het eerste trimester van de zwangerschap.

Als Lotgering stelt dat wij routine-echoscopie in het eerste trimester adviseren, dan komt dat door een onduidelijkheid onzerzijds. In de betreffende alinea staat dat het vinden van een groeiachterstand van 7 of meer dagen bij 22,7% van zwangeren met een regelmatige cyclus het belang van routine-echoscopie nog eens onderstreept. Wij doelden hier op ‘routine-echoscopie’ in de zin van een éénmalig echoscopisch onderzoek bij alle zwangeren. Daarbij is 16 weken de optimale termijn met betrekking tot de opbrengst van een dergelijke screening.

Wij onderzochten de opbrengst in het eerste trimester. Zijn bezwaar dat het een ziekenhuispopulatie betrof, is onjuist. Afgezien van een duidelijke omschrijving van de populatie afkomstig uit eerste en tweede lijn, blijkt ook uit de gevonden frequentie van myomen, uterusanomalieën en gemelli (resp. 3,0%, 2,5% en 1,2%) niet dat het een bijzondere populatie is.

Gaarne willen wij nogmaals de stelling van Jennings met betrekking tot echoscopie onder de aandacht brengen: ‘The subsequent explosion of knowledge of intrauterine events gave the fetus ”full-patiënt status“. Once this occurred, it was no longer possible for the obstetrician to await nature's answers at the end of gestation’.4 In dat licht bezien, hebben wij er dan ook moeite mee tegen een zwangere bij de eerste controle, na het meten van gewicht en bloeddruk, te zeggen: ‘de zwangerschap, waar u voor komt, dáár kijken wij niet naar’. Wij denken niet voorbij te mogen gaan aan de gerechtvaardigde wens van de meeste zwangeren te willen weten wat er in de uterus afspeelt.

Voorburg, december 1991,

Collegae Koornstra en Exalto beschrijven hun bevindingen bij echoscopisch onderzoek in het eerste trimester van de graviditeit (1991;2231-5). Zij concluderen terecht dat een te kleine ‘crown-rump’-lengte (CRL) voor de duur van de zwangerschap een prognostisch ongunstige factor is. Wij betreuren echter dat in het artikel geheel voorbijgegaan wordt aan nieuwe ontwikkelingen in de echoscopische evaluatie van de vroege zwangerschap. Het onderzoek werd uitgevoerd met een Toshiba-apparaat, model SAL 20 A, uitgerust met een 3,5 MHz ‘transducer’. Niet vermeld wordt dat het hier transabdominale echoscopie betreft. Transabdominale echoscopie ter evaluatie van de vroege zwangerschap wordt zo langzamerhand beschouwd als een inferieure methode. Transvaginale echoscopie maakt het mogelijk om mijlpalen in de embryonale ontwikkeling ongeveer één week eerder zichtbaar te maken in vergelijking met de transabdominale methode.1-3 Dit wordt veroorzaakt doordat de afstand tussen transducer en het te onderzoeken orgaan, in casu de uterus, bij transvaginale echoscopie veel kleiner is en zodoende transducers kunnen worden toegepast met een veel hogere frequentie (5,0 tot 7,5 MHz), hetgeen tot gevolg heeft dat het oplossend vermogen toeneemt en een beter beeld wordt verkregen met meer details.1-3

Er zijn inmiddels diverse artikelen verschenen die ten opzichte van de curve van Robinson afwijkende CRL-curven laten zien indien transvaginale echoscopie als methode wordt toegepast.45 Wij denken dat de curven verkregen via transvaginale echoscopie, vooral in de hele vroege zwangerschap, betrouwbaarder zijn dan de curve van Robinson, die overigens als men teruggaat naar de ruwe gegevens, voor het begin van de curve gebaseerd is op slechts enkele metingen. Transvaginale echoscopie maakt het bovendien mogelijk om bijvoorbeeld de bevinding dat bij een ringdiameter van meer dan 25 mm zonder embryonale hartactiviteit de zwangerschap altijd in een spontane abortus eindigt aanmerkelijk aan te scherpen: bij een ringdiameter van 8 mm hoort een dooierzak gezien te worden, terwijl bij 12 mm een embryo met hartactiviteit zichtbaar hoort te zijn.3 Niet alleen hartactiviteit op zich, maar ook de ontwikkeling van de hartfrequentie is van prognostische betekenis.67

Wij kunnen ons met de strekking en conclusies van het artikel verenigen, maar wij vinden het jammer dat transvaginale echoscopie als techniek om optimaal de embryonale ontwikkeling in de jonge zwangerschap te evalueren niet genoemd wordt.

Haarlem, januari 1992,

Wij zijn collega Schats erkentelijk voor zijn aanvullingen. Het onderzoek werd verricht met een abdominale transducer, in een periode dat de vaginale transducer in opkomst was. Inmiddels wordt ook in onze kliniek het onderzoek bij voorkeur met een vaginale transducer verricht. De argumenten daarvoor kunnen niet beter dan door Schats, die op deze innoverende techniek promoveerde, worden verwoord.

Wij denken dat, ondanks de komst van de vaginale transducer, de abdominale echoscopie bij de evaluatie van de jonge zwangerschap zeker nog zijn waarde heeft bij een zwangerschapsduur van 8 weken en langer. Overigens vonden wij met de abdominale echografie in de periode daarvóór ook kleine verschillen ten opzichte van de curve van Robinson.1 De verschillen vertoonden dezelfde tendens tot kleinere waarden als in het onderzoek van Schats, maar waren te gering om te besluiten de curve niet meer te gebruiken.