Routine-echoscopie in de verloskunde?

Amsterdam, september 1989,

De eerste kanttekening die geplaatst kan worden bij het artikel van de collegae Exalto en Wladimiroff over de echoscopie (1989;1439-41) is dat de enorme groei van het echoscopisch onderzoek in de laatste 12 jaren geen merkbare invloed heeft gehad op de kwaliteit en de resultaten van de verloskundige zorg in Nederland. De perinatale sterfte is niet verder gedaald, in sommige delen van het land zelfs iets gestegen, en de frequentie van verloskundige ingrepen is ook niet afgenomen, integendeel zelfs sterk gestegen.

De auteurs halen drie studies aan die tegenstrijdige resultaten gaven. Hoewel aan de kwaliteit van de studies niet getwijfeld kan worden, is het belangrijk te beseffen dat ze uiteraard op een belangrijk punt niet voldeden aan de ideale opzet, namelijk het dubbelblinde karakter. Dat kan tot merkwaardige resultaten leiden. In één van de studies bleken de kinderen beter te groeien na (volgens de auteurs mogelijk door!) het echoscopisch onderzoek. Gemeenschappelijk aan al de drie studies was dat tweelingzwangerschap eerder gediagnostiseerd werd en dat minder ingeleid hoefde te worden voor vermeende serotiniteit.

Van de vroege diagnose van tweelingzwangerschap bij routine-echoscopie zijn nooit voordelen aangetoond en het nut van de nauwkeurige termijnbepaling is sterk verminderd door de conservatieve behandeling van de serotiene zwangerschap zoals die nu gepropageerd wordt. Dit laatste zou de verschillen in inleidingsfrequentie, gevonden in de Zweedse studies, aanzienlijk verkleinen. De auteurs voeren verder aan dat het echoscopisch onderzoek het mogelijk maakt bij zwangeren met een zekere laatste menstruatie de à terme-datum te corrigeren. Of het enige zin heeft deze correctie aan te brengen, is nooit aangetoond. De overwegingen die de auteurs naar voren brengen, zijn van zuiver speculatieve aard. Het klinische bewijs voor het nut van deze correctie is des te belangrijker, omdat over de door de diverse onderzoekers gehanteerde gouden standaard wel enige discussie mogelijk is.

De auteurs benadrukken aan het eind van hun artikel de voordelen van het antenataal ontdekken van congenitale afwijkingen. In dit verband komen zij tot de bijzondere uitspraak dat er veel problemen in de zwangerschap bestaan zonder klinische verschijnselen of risicofactoren. Uit hun berekening is op te maken dat slechts in een klein aantal gevallen het prenataal stellen van de diagnose werkelijk van belang is. De in de betreffende alinea genoemde percentages dienen echter toegelicht en onderbouwd te worden met literatuurverwijzingen. Onbegrijpelijk is ook de zinsnede: ‘Afhankelijk van de aard van het defect is 40-50% niet met het leven verenigbaar’. Men zou toch denken dat dit varieert van 0-100%. Onbeantwoord blijft verder de vraag hoe vaak het van essentieel belang is dat prenataal behandeld wordt of maatregelen genomen worden voor direct postnatale opvang. Ongetwijfeld zal wel eens betreurd worden dat de diagnose niet eerder gesteld werd, maar een kosten-batenanalyse is wel gewenst. Het is overigens uiterst curieus een discussiestuk over screening te lezen zonder de begrippen kosten-baten, sensitiviteit, specificiteit, etc. tegen te komen.

Het grote probleem in de moderne verloskunde is de hoge frequentie van medische interventies. Tot nu toe heeft geen enkele toevoeging aan het diagnostisch arsenaal geleid tot vermindering. Integendeel, nogal eens gaf juist invoering van nieuwe onderzoekmethoden aanleiding tot een nieuwe hausse in ingrepen. Zolang zelfs nog nooit het bewijs geleverd is dat zonder echoscopie de maternale en perinatale morbiditeit/ mortaliteit en de frequentie van ingrepen hoger zullen zijn, is het veel te vroeg om over routine-echoscopie te spreken. Dat het nu op zeer veel plaatsen al ingevoerd is, laat weer eens zien hoe irrationeel de moderne geneeskunde functioneert.

Rotterdam, oktober 1989,

Naar aanleiding van ons commentaar ‘Routine-echoscopie in de verloskunde?’ betoonde Heringa zich een tegenstander van echoscopische screening Van Enk en Huisjes echter kanten zich tegen echoscopie in het algemeen.

Ten onrechte concluderen zij, op basis van het feit dat de perinatale sterfte in ons land niet verder is gedaald en in sommige delen van het land zelfs iets zou zijn gestegen, dat echoscopie in ons land aan de kwaliteit van de verloskunde niets heeft bijgedragen. De morbiditeit wordt niet meegewogen. Het structureel aangedane kind met-psychomotore retardatie lijkt voor hen bij de toetsing van het verloskundig handelen niet mee te tellen.

Collegae Van Enk en Huisjes stellen voorts dat nieuwe onderzoekmethoden nogal eens gevolgd worden door ‘een nieuwe hausse van ingrepen’. Dit wordt echter niet bepaald door de methode zelf, maar door fout-interpretatie-diagnostische informatie die ermee wordt verkregen.

De meer conservatieve benadering van de serotiniteit zou de betekenis van de echoscopische zwangerschapsduurbepaling sterk hebben verminderd? Over het probleem van de onzekere zwangerschapsduur bij dreigende partus praematurus wordt gemakshalve niet gerept. Voor het invoeren van de routine-echoscopie hebben wij slechts theoretische argumenten aangevoerd. Het nuttige rendement en de effecten van een dergelijke screening kunnen alleen worden bestudeerd met behulp van grote prospectieve gerandomiseerde studies. De bereidheid van zwangeren om daaraan deel te nemen, zal gering zijn. Met de zinsnede ‘40-50% niet met het leven verenigbaar’ wordt gerefereerd naar die kinderen bij wie er een structureel defect is vastgesteld. Overigens is door ons nooit gesuggereerd dat kinderen na echoscopisch onderzoek beter zouden groeien.

Tot slot uiten de samenstellers van de ingezonden reactie de wanhoopskreet dat moderne geneeskunde zo irrationeel functioneert. Dus weg met de echoscopie, het cardiotocogram en het microbloedonderzoek? Wij kunnen ons beter vinden in de formulering van Jennings:1 Apparently the obstetrician no longer enjoys the simplicity of dealing with ethical issues in terms of the ‘doctor-mother-baby’ context alone. We are obligatorily dependent upon a multiplicity of technologies and persons to complete the course of a normal pregnancy. With the advent of ultrasonography we have been granted a journey into previously ‘uncharted waters’. The subsequent explosion of knowledge of intrauterine events gave the fetus ‘full-patient status’. Once this occurred, it was no longer possible for the obstetrician to await nature's answers at the end of gestation. We are now at task to insure both fetal and maternal well-being almost from conception.

Groningen, juli 1989,

Exalto en Wladimiroff menen dat routine-echoscopie moet worden overwogen voor alle zwangeren bij een zwangerschapsduur van 13 tot 20 weken (1989;1439-41). De grote waarde van routine-echoscopie bij zwangerschappen met een anamnestisch onzekere zwangerschapsduur en bij risicozwangerschappen staat wel vast. Bij routine-toepassing zonder die indicaties zijn de voordelen omstreden en vermoedelijk beperkt.126

Ook de recente studie van Waldenström et al. toonde slechts een marginaal voordeel van routine-echoscopie: 1930 echoscopieën meer in de onderzoekgroep leidden tot 47 inleidingen wegens overdragenheid minder vergeleken met de controlegroep.3 Het te verwachten voordeel van screening kan groter zijn naarmate de nauwkeurigheid van de test toeneemt. De betrouwbaarheid van echoscopische bepaling van de zwangerschapsduur is in het eerste trimester groter dan daarna. Toch adviseren Exalto en Wladimiroff echoscopie vroeg in het tweede trimester. Wegen de betere mogelijkheden tot vroege opsporing van congenitale afwijkingen in die latere periode daadwerkelijk op tegen het verlies van voorspellende waarde voor de zwangerschapsduur? De auteurs beargumenteren dit niet met kwantitatieve gegevens en laten belangrijke gevolgen van de tweede-trimester-echoscopie geheel buiten beschouwing.

Wat levert een schatting van de effecten van echoscopische screening op congenitale afwijkingen op? De sensitiviteit van routine-echoscopie voor het opsporen van dergelijke afwijkingen is vermoedelijk ca. 60% en de specificiteit ca. 98% (literatuur: resp. 40-85% en 97-99%).4-7 Bij een incidentie van ernstige congenitale afwijkingen van 3% en een deelname van 90% van de ca. 180.000 zwangeren per jaar in Nederland, zouden ca. 3000 afwijkende foetus vroegtijdig kunnen worden opgespoord. Bij zeker niet met het leven verenigbare afwijkingen kunnen de ouders verkiezen de zwangerschap af te breken. Maar hoe zeker kan bij de overigen de prognose van de gevonden afwijking worden aangegeven? Hoe vaak heeft het zo vroeg bekend zijn van een afwijking betekenis voor verbetering van de prognose? Bij een even groot aantal zwangeren (ca. 3000!) zal een afwijking worden vermoed zonder dat deze aanwezig blijkt te zijn (fout-positieve uitslag). Ook zij zullen worden belast met aanvullend, soms risicodragend onderzoek (amnion- of navelstrengpunctie) en met onzekerheid en ongerustheid over de gezondheid van hun kind. Zelden kan deze ongerustheid vóór de geboorte geheel worden weggenomen.

Worden bij echoscopie geen afwijkingen gevonden, dan stijgt de negatief voorspellende waarde van 97% naar 98,7%. Welke waarde hechten zwangeren aan deze uitkomsten en consequenties van routine-echoscopie? Literatuurgegevens over deze vorm van screening bij zwangeren zonder verhoogd risico zijn er nauwelijks. Kortom, de doeltreffendheid en risico's zijn onvoldoende nauwkeurig bekend om te kunnen besluiten tot routine-toepassing, vooral in het tweede trimester. Ook bij gebleken doeltreffendheid zal routine-echoscopie nog getoetst moeten worden aan de algemeen aanvaarde criteria voor screeningsprogramma's en zullen ook de (vermoedelijk enorme) kosten in de overweging moeten worden betrokken.

De suggestie van Exalto en Wladimiroff dat de vraag ‘Routine-echoscopie in de verloskunde?’ voor alle zwangeren al bevestigend zou kunnen worden beantwoord, is voorbarig en onvoldoende gefundeerd.

Rotterdam, september 1989,

Heringa betoont zich een tegenstander van echoscopische screening. Deze heeft, zo stelt hij, alleen zin bij zwangerschappen met een onzekere zwangerschapsduur en bij risicozwangerschappen. Hij suggereert daarbij dat er een groep is met een zekere zwangerschapsduur. Als hij daarmee bedoelt de groep met een regelmatige cyclus (28 ± 3 dg) en een bekende datum van de laatste menstruatie, dan willen wij er nogmaals op wijzen dat in deze groep de termijn in 5-15% van de gevallen meer dan twee weken moet worden bijgesteld en dus allerminst zeker is. Ook zwangerschappen zonder risico zijn niet te definiëren. Ongeveer 90% van de congenitale afwijkingen worden gevonden bij zwangeren zonder herkenbare risicofactor. De door ons gekozen periode is, wij schreven dat reeds, een compromis waarbij zowel afwijkingen in de zwangerschapsduur als andere afwijkingen kunnen worden opgespoord.

Met betrekking tot de diagnostiek van (grove) aangeboren afwijkingen ligt de sensitiviteit van de echoscopie, verricht door een gekwalificeerde onderzoeker met moderne echo-apparatuur, niet bij 60%, maar bij 90-95%. Het zijn juist deze randvoorwaarden die wij hebben benadrukt bij de overweging in ons land screening in te voeren.

Centra voor prenatale diagnostiek worden veelvuldig geconfronteerd met zwangeren bij wie, pas later in de zwangerschap tijdens echoscopisch onderzoek in verband met obstetrische complicaties (te grote of te kleine uitzetting, bloedverlies of dreigende partus praematurus), een grove aangeboren afwijking bij de ongeborene wordt vastgesteld.1 Op de dan steeds terugkerende vraag van de betrokken zwangere waarom dan niet veel eerder in de zwangerschap een echoscopisch onderzoek is verricht, moeten wij het antwoord schuldig blijven. Hieraan gaat de papieren exercitie van Heringa geheel voorbij.

De argumentatie screening achterwege te laten ten einde onrust te voorkomen, een argument dat vaker door tegenstanders wordt aangevoerd, spreekt ons niet aan. Het gaat voorbij aan de gerechtvaardigde wens van de meeste zwangeren te willen weten wat er zich in de uterus afspeelt. Ook zijn zorgen met betrekking tot geïndiceerde aanvullende diagnostiek zijn ongegrond. Het is toch ook hem bekend dat chromosoomonderzoek, verricht op echoscopische indicatie, een zeer hoog percentage afwijkingen oplevert? Onlangs werd in dit tijdschrift nog gewezen op de belangrijke therapeutische bijdrage die antenataal echoscopisch onderzoek onder andere kan leveren aan de preventie van nierbeschadiging.2

Heringa kan toch niet (meer) de ogen sluiten en propageren het onheil, na een schijnbaar onbekommerde zwangerschap, totaal onvoorbereid te laten plaatsvinden?