De chirurgische behandeling van het basale-celcarcinoom van de oogleden

Zwolle, maart 1991,

Met belangstelling las ik het stuk van Tijl en Koornneef (1991;471-4) over de chirurgische behandeling van het basale-celcarcinoom van de oogleden. Zonder afbreuk te willen doen aan de bespreking van de beperkte (31) patiëntengroep toch een paar opmerkingen.

De glabella-flap wordt besproken. De illustratie toont echter een (kleine) mediane voorhoofdsflap. (Daarbij worden om onduidelijke redenen twee overtollige stukjes huid geëxcideerd, terwijl maar een ‘dog-ear’ na transpositie zal ontstaan. En waar blijft de intacte huidbrug tussen het defect en de flap?)

De Tenzel-flap zoals getekend en beschreven is géén Tenzel-flap. De door Tenzel beschreven flap is een schuifflap, die de orbitagrens niet overschrijdt. Sluiting van het defect treedt op door ‘stretch’ van de geïncideerde huid. De flap wordt dus ook niet in het defect ‘geroteerd’. Beschreven is iets tussen een Tenzel-flap en een klassieke wang-rotatieflap.

De Hughes-flap zoals besproken is wel een Hughes-flap, maar stellig niet zo uitgevoerd. Het gebruik van de gehele hoogte van de tarsus is waarschijnlijk vervangen door een Kölner-Hughes-flap of variant waarbij het onderste deel van de tarsus intact wordt gelaten (of zelfs helemaal niet wordt gebruikt).

‘Het functionele en het kosmetische resultaat werd in alle gevallen goed bevonden’. Dit wordt niet nader besproken of geïllustreerd. Zeker de Hughes-flap kent zijn complicaties: lagophthalmus, conjunctivale adhesies, dehiscentie, een korstige onderooglidrand, entropion en trichiasis.

De Tenzel-flap is in zijn zuivere vorm alleen geschikt voor het sluiten van kleine (tot 1/3 van het ooglid) defecten. Een bespreking van de indicaties voor primaire sluiting en flapkeuze zou op zijn plaats zijn geweest. Mijns inziens zou in de titel het woord ‘oogleden’ beter vervangen kunnen worden door het woord ‘onderoogleden’, omdat de reconstructie van een bovenooglid een principieel andere techniek vraagt dan die van een onderooglid.

Amsterdam, april 1991,

Wij bedanken collega Houpt voor zijn commentaar op ons artikel. Graag willen wij hierop reageren.

Er kan gesproken worden van gemodificeerde technieken, omdat de technieken die gebruikt werden enigszins kunnen verschillen van de oorspronkelijke technieken. Verder vonden wij het niet nodig in te gaan op het functionele en kosmetische resultaat omdat de complicaties die Houpt noemt in verband met de Hughes-techniek niet optraden. De keuze of er primair gesloten werd dan wel gebruik gemaakt werd van een flap hing (vanzelfsprekend) af van de grootte van het defect. De ‘gemodificeerde’ Tenzel-flap kan zowel gebruikt worden voor het onder- als voor het bovenooglid en er kunnen ook defecten groter dan 1/3 van het ooglid mee gesloten worden.

Onze ervaring met chirurgie van het bovenooglid leert ons dat deze niet zoveel verschilt met die van het onderooglid als collega Houpt beweert. Bij de oculoplastische chirurgie moet men streven naar het behoud van de ‘sandwich-structuur’ van zowel het boven- als het onderooglid. Door reconstructie van zowel het voorste (huid + orbicularis) als het achterste deel (tarsaalplaat + conjunctiva) van het ooglid blijft de lamellaire bouw gehandhaafd.

's-Gravenhage, maart 1991,

Met belangstelling las ik het artikel over de chirurgische behandeling van het basale-celcarcinoom van de oogleden van Tijl en Koornneef (1991;471-4). Terecht wordt gesteld dat in tegenstelling tot bij cryotherapie en radiotherapie bij de door auteurs beschreven chirurgische behandeling wel pathologisch-anatomische controle over de radicaliteit mogelijk is.

Bij het artikel kunnen echter diverse vraagtekens worden geplaatst. In de inleiding wordt gesteld dat de behandeling gericht is op een radicale tumorverwijdering met behoud van de ooglidfunctie. Op de volgende bladzijde wordt echter gesproken van radicale oogsparende operaties. Waarschijnlijk wordt ooglidsparend bedoeld. Bij dit retrospectieve onderzoek over een periode van 9 jaar is de patiëntengroep erg klein (31), maar dit is waarschijnlijk niet verwonderlijk in een gespecialiseerd orbitacentrum.

Er worden 4 methoden aangegeven om het secundaire oogliddefect te sluiten, waarbij helaas geen absolute maten in mm of relatieve maten van het defect t.o.v. het gehele ooglid worden opgegeven, zodat de indicatie voor het gebruik van een bepaald type flap onduidelijk is. De tekeningen die de technieken aangeven, zijn niet erg verhelderend, vooral figuur 4 niet. Aangegeven wordt dat bij alle patiënten de ooglidrand in het proces betrokken was, hetgeen uit figuur 4 niet blijkt. Deze laatste tekening voldoet verder ook niet aan de nauwkeurigheid die men van een professionele medische tekenaar mag verwachten. De patiënt vertoont hypertelorisme en na transpositie van de glabella-flap klopt de ligging niet. Onduidelijk is het onderschrift, dat meldt dat de openingetjes (dus gaten) overtollige stukjes huid voorstellen, die later worden weggesneden. In het voorgestelde geval kan men veel eenvoudiger volstaan met een op maat gesneden huidtransplantaat van volledige dikte, afkomstig uit het contralaterale bovenooglid. Dit geeft een goed en onopvallend resultaat. Ook kan men overtollige huid na transpositie van een flap, door goede planning minimaliseren, of direct corrigeren. Ook kan men kiezen voor een eiland-flaptranspositie. Voor de reconstructie van defecten van oogleden zijn veel operatietechnieken beschikbaar en het is opmerkelijk dat zo weinig referenties uit de plastisch-chirurgische hoek komen. Van der Meulen publiceerde in 1982 een zeer lezenswaardig overzichtsartikel, waarbij vooral van foto's gebruik werd gemaakt, die een duidelijker inzicht geven in de problematiek van deze vorm van oculoplastische chirurgie dan genoemde tekeningen.1 Een andere goede bron van informatie is het boek van Mustardé.2

Amsterdam, april 1991,

Naar aanleiding van de reacties op ons stuk willen wij opmerken dat het zeker niet onze bedoeling is geweest om een overzichtsartikel te schrijven over de mogelijkheden van oculoplastische chirurgie bij ooglidtumoren. Wij hebben juist gekozen voor de relatief kleine groep uit onze patiënten met basale-celarcinomen van de oogleden om de mogelijkheid van chirurgische behandeling beter te kunnen plaatsen tegenover de in het artikel van Faber et al. beschreven cryochirurgie. Verder is het stuk geschreven voor het brede lezerspubliek van dit tijdschrift en hebben wij gepoogd niet al te zeer in details te treden, ook wat de illustraties betreft. Voor verdere studie zijn naast het genoemde artikel van Van der Meulen ook nog de boeken van Collin en van Callahan en Callahan lezenswaardig.12 Ten slotte is ooglidsparend ook oogsparend omdat een optimale functie van het ooglid het oog ook ten goede komt.