Het maligne melanoom in een eerstelijns pathologisch-anatomisch laboratorium in 1988 en het sproetenbusjaar 1989

Oss, oktober 1990,

Gaarne wil ik enkele kanttekeningen plaatsen bij het uitstralingseffect van de sproetenbusactie waarover Bosch en Boon rapporteren (1990;2051-4). De getoonde cijfers ondersteunen een dergelijk effect niet. De relatieve stijging van het aantal melanoomdiagnosen in 1989 vergeleken met 1988 is al merkbaar vóór de zomermaanden van 1989 (ervan uitgaande dat de tabel de melanoomdiagnosen in chronologische volgorde weergeeft). Ook kan aan het percentage melanoomdiagnosen over de maanden juni-augustus (geobserveerd 40, verwacht 25) niet de conclusie worden verbonden dat er een sproetenbuseffect is geweest. In de zomermaanden is een piek van het aantal melanoomdiagnosen normaal.1 Trouwens, wat betekent 40% van 15 gevallen? Uit de gegevens van Bosch en Boon meen ik dan ook te moeten opmaken dat het uitstralingseffect van de strandactie gering is geweest. Deze indruk bestond al langer.2

Bosch en Boon interpreteren overigens de melanoomconsensus onjuist. Na lezing van hun artikel krijgt de lezer ten onrechte de indruk dat bij geringe verdenking van melanoom een excisiemarge van 1 mm acceptabel is. In de regel geldt bij vermoeden van melanoom een diagnostische excisie-marge van 5 mm. Alleen voor afwijkingen met minimaal vermoeden kan volstaan worden met een krappere excisie. Ofschoon het consensusrapport uit 1984 in deze situaties een marge aangeeft van ten minste 1 à 2 mm,3is bij de herziene consensus uit 1990 de marge niet gespecificeerd (1990;2031-3). Zeer krappe marges worden bij vermoeden van melanoom in het algemeen als onveilig beschouwd. Het is derhalve onjuist om voor de huisarts 1 mm-marges te propageren bij afwijkingen met vermoeden van melanoom, hoe gering dit vermoeden ook is. In dit verband is het verontrustend te moeten constateren dat bij 6 van de 17 door Bosch en Boon gerapporteerde melanomen de tumor tot bij het resectievlak reikte.

Er is nog een belangrijk punt. De gouden standaard voor de ‘mate van vermoeden’ waarop het beleid ten aanzien van gepigmenteerde huidafwijkingen dient te berusten, is die van de specialist met de meeste ervaring, in casu de dermatoloog. De klinische diagnose van gepigmenteerde huidlaesies door niet-dermatologen laat regelmatig te wensen over. Cassileth en medewerkers vonden dat bij de projectie van kleurendia's van 6 melanomen en 2 dysplastische naevi 52% van de participerende dermatologen alle diagnosen juist had tegenover slechts 6% van de niet-dermatologen.4 Dysplastische naevi worden slechts zelden door niet-dermatologen naar waarde ingeschat. Regelmatig zie ik patiënten met een dysplastische-naevussyndroom bij wie de diagnose in een eerder stadium werd gemist, omdat de huisarts of chirurg ‘verkeerde’ naevi verwijderde.

Ik meen dan ook te moeten benadrukken dat bij elk vermoeden van melanoom door de huisarts de patiënt bij voorkeur doorverwezen wordt naar de tweede lijn. In veel gevallen zal er dan geen vermoeden van melanoom zijn, zodat van verwijdering en histopathologisch onderzoek kan worden afgezien. In andere gevallen blijkt het vermoeden vrij groot te zijn, met als gevolg een excisie volgens protocollaire richtlijnen, ruimer dan de huisarts wellicht van plan was te verrichten. Het gaat hierbij niet slechts om chirurgisch-technische vaardigheden, zoals bij de excisie van een atheroomkyste, maar om dermato-oncologische principes met soms verstrekkende gevolgen voor de patiënt (1990;2025-6).

Leiden, november 1990,

Naar aanleiding van de reactie van collega Rampen verwijzen wij voor het ‘sproetenbuseffect’ naar de eerder gevoerde discussie.12 Wel waren wij verheugd dat de uitstraling ervan tot in Oss te merken was,3 maar menen met collegae Neering en Van Joost dat ‘te grote controversen . . . een zo vroeg mogelijk diagnostiek belemmeren in plaats van stimuleren.’4

Wel willen wij op enkele andere standpunten van Rampen ingaan. In Nederland speelt de huisarts een centrale rol bij preventie en vroegdiagnostiek. Toen begin zeventiger jaren Nederlandse huisartsen uitstrijkjes begonnen te maken, hadden niet alle gynaecologen daar veel vertrouwen in. Nu, 20 jaar later, zal niemand meer durven beweren dat een huisarts geen uitstrijkje kan of mag maken. Door goede feedback en verbetering van de uitstrijktechniek kon het percentage representatieve uitstrijken van 65 in 1976 verhoogd worden tot 98 in 1986.5 L'histoire se répète: het aantal ‘kleine verrichtingen’ door huisartsen breidt zich uit. Niet alle specialisten hebben daar veel vertrouwen in en staven dit met casuïstische ervaringen. Omdat ons laboratorium met name op de eerstelijn is gericht, verkeren wij in de unieke situatie met grotere aantallen iets over de dermatopathologie in de huisartspraktijk te kunnen zeggen. Deze verschilt duidelijk van die in de dermatologische praktijk.6 Zo vormden de pigmentvormende afwijkingen bij de huisartsen 41% van alle excisies, bij de dermatoloog was dit slechts 27%. Binnen deze groep was de dermale naevus de koploper met respectievelijk 85 en 77%. De veronderstelling dat dermatologen nooit benigne afwijkingen zouden uitsnijden, kan derhalve naar het rijk der fabelen worden verwezen. Het maligne melanoom hoort, zoals collega Rampen aangeeft, met name thuis bij de dermatoloog: van zijn gepigmenteerde biopten bevatte 5% een melanoom. Bij huisartsen blijft het, met 0,4%, een uitzonderlijke diagnose. De indicatie (kosmetisch, hinderlijk, verdacht) verschilt duidelijk. Van de meer dan 800 bij ons inzendende huisartsen zendt thans een achtste ook huidbiopten in. Kennelijk is slechts een deel van hen geïnteresseerd in en voelt zich toegerust voor de dermatochirurgie. De meest regelmatig inzendenden verrichten zo'n 60 excisies per jaar. Te verwachten is gezien onze ervaring bij de uitstrijkjes, dat ook bij minder frequent uitsnijdende huisartsen de terugkoppeling door middel van het pathologisch-anatomische verslag leidt tot verfijning van de indicatie tot excisie. Kennis reserveren voor een kleine elite vergroot slechts de ‘patients’ en ‘doctors delay’. Dat ook wij vinden dat de rol van de huisarts bij de excisie van melanomen zeer bescheiden dient te zijn, had Rampen kunnen lezen in onze conclusie. Hiervan herhalen wij nog eens het eerste (en dus belangrijkste) punt: bij vermoeden van een maligniteit wordt de patiënt doorverwezen naar een oncologisch specialist.