De 'sproetenbus'; een ongezond verschijnsel of een bezonnen experiment?

Oss, oktober 1990,

Het themanummer van dit tijdschrift over het melanoom van de huid bevat enkele bijdragen over de screeningscampagnes die in 1989 in Zuid-Holland en in Oss zijn gehouden (1990; 2047-50 en ). Een vergelijking tussen beide acties levert interessante gegevens op.

De uiteindelijke oogst in termen van huidmaligniteiten is bij de sproetenbusactie 1,0%, bij de actie in Oss 1,4%. Opvallend en onrustbarend bij de sproetenbuscampagne is het aantal personen met een mogelijke maligniteit, waarbij de nazorg lacunair bleek te zijn. Van de 63 doorverwezen personen met een mogelijke maligniteit werd in 19 gevallen geen pathologisch-anatomische diagnose verkregen. Hieronder bevonden zich 8 klinische verdenkingen van basale-celcarcinoom, 4 van melanoom, 3 van ziekte van Bowen en 2 van lentigo maligna. In Oss werd 16 maal de klinische verdenking van maligniteit gesteld. Slechts van 1 persoon met geringe verdenking van een basale-celcarcinoom was na 4 maanden geen pathologischanatomische diagnose bekend. Koh et al. benadrukken het belang van een optimale follow-up na de screening.1 Het is duidelijk dat de follow-up na de sproetenbuscampagne zeer gebrekkig is geweest. Verder spreekt de Leidse groep over ‘relatief weinig kosten’ en een ‘relatief grote opbrengst’. Ofschoon niet alle getallen mij bekend zijn, leert een voorzichtige schatting dat de actie in Oss vele malen goedkoper is geweest (omgerekend per bezoeker) dan de sproetenbuscampagne, terwijl de opbrengst groter was.

Of bevolkingsonderzoek naar huidkanker een goede zaak is, laat ik gaarne door anderen beoordelen. De huidige trends in incidentie en sterfte vragen om een actieve aanpak. Bij het entameren van een eventuele landelijke vervolgactie zal echter ernstig met bovenstaande cijfers rekening moeten worden gehouden.

Den Haag, november 1990,

Collega Rampen heeft reeds voordat onze bijdrage aan het themanummer over het melanoom gepubliceerd werd, blijk gegeven van zijn gedrevenheid om het sproetenbus-initiatief van kritiek te voorzien.1 Nu is kennelijk aan de briefschrijver het commentaar van Neering en Van Joost in het themanummer ontgaan, waarin wordt geadviseerd geen al te controversiële discussies over dit onderwerp te voeren.2

Interessanter dan enkele (vermeende?) verschillen tussen onze actie en die van Rampen et al. zijn de overeenkomsten. De wijze van opzet was globaal gelijk. Na voorafgaande lokale publiciteit werd een groot aantal personen gescreend. De (landelijke) publiciteit rond de sproetenbus was onverwacht groot en leidde niet alleen tot een grote toeloop in ZuidHolland, maar heeft ook bijgedragen tot het succes in Oss.3 Bij beide campagnes bleek de frequentie van (histologisch geverifieerde) huidkanker onder de onderzochte populatie vele malen hoger dan die onder de Nederlandse bevolking. De sproetenbus screende in vier plaatsen, waarbij opviel dat er nogal wat variatie in de grootte van de ‘oogst’ tussen de verschillende plaatsen was (Kijkduin 0,9%, Katwijk en Noordwijk 1,2%, Scheveningen 1,4%; in ons artikel wordt slechts het gemiddelde vermeld). Opvallend is, dat de ‘oogst in Oss’ (1,4%) binnen de variatie van de Zuid-Hollandse badplaatsen valt. In hun review over screening in de Verenigde Staten stellen Koh et al. inderdaad dat een goede follow-up zeer belangrijk is.4 Wij waren dan ook verheugd te kunnen constateren, dat onze follow-up aanzienlijk succesvoller is geweest dan die van alle door hen geciteerde Amerikaanse screenings-activiteiten. Van alle 65 verwezen personen is van 61 de uiteindelijke afloop bekend. Vier gescreenden, van wie twee Duitsers, konden niet meer achterhaald worden. Weliswaar is van nog eens 15 gescreenden geen histologische diagnose bekend, maar dat is geenszins toe te schrijven aan een gebrekkige follow-up. Met al deze 15 personen is (vaak bij herhaling) schriftelijk en mondeling contact geweest; in vele gevallen ook met de huisarts. Verdere details van deze 15 personen zijn elders gepubliceerd.5

In het licht van het bovenstaande kan onzes inziens niet van een lacunaire nazorg gesproken worden. Ook de opmerking dat de actie in Oss vele malen goedkoper is geweest met ook nog een grotere opbrengst is onjuist: in de brief aan de redactie uit Oss lezen wij, dat een exacte kosten- en batenanalyse op basis van de gevoerde campagne niet mogelijk is.3

Tenslotte valt ons nog een niet door Rampen vermeld verschil op, namelijk het verschil in de positief voorspellende waarde van de klinische diagnostiek in Zuid-Holland (83%) en die in Oss (36%).

Wij zijn het overigens geheel met de briefschrijver eens, dat de huidige trends in incidentie en sterfte van het melanoom vragen om een actieve aanpak. Bij eventuele vervolgacties kan inderdaad lering getrokken worden uit de inmiddels in binnen-en buitenland opgedane ervaring. Dit was voor ons reden om de actie in de zomer van 1990 inhoudelijk anders te organiseren. Op het moment van publikatie van deze brief is de sproetenbus bezig met een huidkanker-screenings- en educatieproject in een aantal middelgrote bedrijven in de regio. Deze en andere ervaringen kunnen onzes inziens leiden tot een effectief beleid op het gebied van (huid)kankerpreventie in Nederland.

Oss, december 1990,

Het commentaar van collega Van der Rhee en medewerkers (1990;2357-8) op mijn brief aangaande de resultaten van de sproetenbusactie in 1989 is misleidend. De suggestie wordt gewekt dat de klinische diagnose bij de bezoeker van de sproetenbus aanzienlijk beter is geweest dan die bij de open dag in Oss (83% voorspellende waarde van een positieve uitslag versus 36%). Het is niet aannemelijk dat de Leidse groep merkbaar beter of slechter zou scoren in de klinische diagnostiek van huidlaesies dan de artsen in Oss. Nauwkeurige analyse van de gegevens bevestigt dit. Waar het gaat om in situ en invasieve maligne huidtumoren (melanoom, ziekte van Dubreuil, spinalioom, ziekte van Bowen, basalioom), dus met uitsluiting van de precursor-laesies (dysplastische naevus, congenitale naevus, actinische keratose) en pseudomaligniteiten (keratoacanthoom), blijkt dat de scores identiek zijn.

Bij de sproetenbusactie werden 63 personen gezien bij wie na klinisch onderzoek een maligniteit werd vermoed. Bij 17 van hen werd geen diagnose gesteld, bij 31 werd de diagnose ‘maligniteit’ bevestigd en bij 15 werd een benigne afwijking gediagnostiseerd. De voorspellende waarde van een positieve uitslag is derhalve 49% (31/63). Indien de personen bij wie geen diagnose werd gesteld, worden uitgesloten, is de voorspellende waarde 67% (31/46). De corresponderende getallen van de actie in Oss zijn: 16 personen met mogelijke maligniteit, waarvan 1 bij wie geen diagnose werd gesteld; 9 personen hadden een maligniteit en 6 een benigne afwijking. De voorspellende waarden van een positieve uitslag zijn derhalve 56% (9/16) en 60% (9/15).

Leiden, januari 1991,

Collega Rampen maakt een rekensom met andere getallen dan wij hebben gepresenteerd. Voor degenen die zelf de rekensom willen maken, verwijzen wij naar ons artikel.1