Een gecompliceerde varicella-infectie

Amsterdam, mei 1990,

Aan dit artikel ontbreekt de verklaring voor het merkwaardige feit van waterpokken bij een volwassen Nederlandse vrouw (1990: 1008-10). In een dichtbevolkt land als het onze krijgen alle kinderen, thuis of op de lagere school, de zeer besmettelijke waterpokken, die een levenslange immuniteit achterlaten. Met wie hier als volwassene waterpokken krijgt, is in de kinderjaren iets bijzonders aan de hand geweest in de vorm van een geïsoleerde jeugd, hetzij bijv. als Europees kind in de tropen en dus met weinig contact met de plaatselijke kinderen, hetzij door een jarenlang verblijf in een ziekenhuis.

Er is nog een andere, nooit eerder beschreven mogelijkheid. In 1965 heb ik een half jaar in het pokkenhospitaal in Madras gewerkt, en daar waren behalve honderden pokkenpatiënten steeds 10 à 20 volwassen jongemannen met waterpokken. De directeur, dr.Rao, kon dit merkwaardige feit voor mij niet verklaren, want waterpokken was in Madras een dagelijks op ruime schaal voorkomende kinderziekte, en al deze jongemannen behoorden dus immuun te zijn. Pas jaren later heb ik de gang van zaken begrepen uit de publikaties over de vaccinatie met levend mazelenvaccin, die voor het einde van het eerste levensjaar maar een beperkte immuniteit doet ontstaan, omdat de nog altijd aanwezige antistoffen van de moeder de noodzakelijke virusontwikkeling gedeeltelijk remmen.

Bij de pokkenuitroeiingscampagne van 1975 in India werd voor de melding van een pokkengeval een premie van 100 roepies geboden, zodat begrijpelijkerwijs ook nogal wat waterpokkengevallen als pokken werden gemeld. In de vele dorpen die ik dan ter controle bezocht, waren er vaak een paar zuigelingen met waterpokken, soms met niet meer dan drie blaasjes: kandidaten dus om als volwassene door hun zwakke immuniteit opnieuw besmet te raken. Zou het nog te achterhalen zijn hoe de beschreven patiënte een kinderlijke infectie omzeilde?

Haarlem, juni 1990,

Ook wij hebben ons uiteraard afgevraagd hoe patiënte deze ernstige waterpokkeninfectie heeft kunnen oplopen. Zoals wij in ons artikel hebben aangegeven, herinnert zij zich niet in haar jeugd, die overigens niet opvallend afwijkt van de jeugd van de gemiddelde Nederlander, waterpokken te hebben gehad. Dit sluit naar mijn mening bijv. een lichte infectie, zoals door collega Dekking geopperd, niet geheel uit.

Wij weten allemaal hoe de kinderziekten uit de jeugd, zeker als zij niet ernstig verlopen, bij een latere anamnese in de vergetelheid blijken te zijn geraakt. Daartegenover staan de resultaten van het serologisch onderzoek bij patiënte, die goed verenigbaar bleken met een primo-infectie.

Groningen, augustus 1990,

In het artikel van Hofland en Reinders Folmer werd de ziektegeschiedenis van een 32-jarige vrouw beschreven met een gecompliceerde varicella-infectie (1990;1008-10). De auteurs gaan er, waarschijnlijk terecht, van uit dat de beschreven patiënte een primaire infectie met het varicella-zostervirus (VZV) doormaakte. Klinisch en epidemiologisch hebben zij daarvoor goede aanwijzingen. Virologisch is deze conclusie echter niet waterdicht, aangezien het bij herhaling vinden van dezelfde hoge VZV-specifieke antistoftiter een secundaire VZV-infectie niet uitsluit. Zowel secundaire exogene varicella-infecties als atypisch verlopende endogene herpes-zosterinfecties, die klinisch soms nauwelijks van gewone waterpokken te onderscheiden zijn (!), kunnen ook een gecompliceerd verloop hebben, met name bij immuungestoorden. Het zou daarom interessant geweest zijn ook de VZV-immuunstatus van de vrouw vóór de ziekte te weten.

In zijn commentaar op bovengenoemd artikel stelde Dekking dat het op zichzelf al iets bijzonders is als een volwassene waterpokken krijgt (1990;1273). Hij opperde daarbij de mogelijkheid dat mensen die reeds als zuigeling waterpokken hebben gehad daarbij soms onvoldoende immuniteit opbouwden om opnieuw waterpokken op latere leeftijd te voorkomen. In zo'n geval zou men mogen veronderstellen dat er dan vóór de secundaire infectie geen VZV-specifieke antistoffen meer aantoonbaar zijn. Hoe moeilijk het maken van onderscheid tussen een primaire infectie en een secundaire infectie soms is, kan worden geïllustreerd met een vorig jaar door ons waargenomen ziektegeschiedenis.

Bij een 35-jarige fysiotherapeute, die werkte met kinderen met verminderde weerstand, werd de VZV-immuunstatus bepaald, omdat haar twee kinderen sinds de vorige dag waterpokken hadden. Volgens haarzelf en haar moeder had zij in haar jeugd geen waterpokken doorgemaakt. Niettemin werd een VZV-specifieke IgG-titer van 160 gevonden, met behulp van een immunofluorescentiemethode, hetgeen toch wees op een infectie in het verleden. Na 14 dagen meldde de vrouw zich weer, met het klinische beeld van waterpokken. Virologisch onderzoek bevestigde dat er VZV in het spel was: uit de viruskweek kwam VZV en reeds 1 dag na het ontstaan van de klinische verschijnselen was VZV-specifiek IgM (titer 2048) aantoonbaar. De VZV-IgG-titer was op dat moment reeds opgelopen tot 1280, hetgeen erg snel is voor een primaire infectie. De VZV-IgG-titer steeg daarna nog verder tot ≥ 10240. De eerder gevonden aanwezigheid van VZV-specifieke antistoffen in het preserum van de vrouw werd bevestigd door twee andere laboratoria, terwijl met behulp van andere laboratoriumtests een mogelijke serumverwisseling werd uitgesloten. Desondanks wees in Engeland verricht aanvullend onderzoek (Dr.Kangro, Londen) met immunoblots erop dat er niet alleen klinisch, maar ook op grond van het blotpatroon sprake was van een primaire infectie en geen secundaire.

Het blijkt dus dat wanneer er bij iemand een lage titer aan VZV-specifiek IgG wordt aangetoond, dat niet in alle gevallen betekent dat diegene ook beschermd is tegen exogeen varicella-zostervirus. Dit kan consequenties hebben voor het epidemiologisch beleid bij geconstateerde VZV-infecties in ziekenhuizen.

Haarlem, september 1990,

Wij danken de collegae Schirm, Manson en Schröder voor hun interessante aanvulling op ons artikel. Wij zijn het geheel met hen eens dat onze conclusie dat wij bij de beschreven patiënte met een primaire infectie met het varicella-zostervirus te maken hebben gehad uit virologisch oogpunt niet geheel waterdicht is. Wij hebben echter, zoals zij zelf al opmerken, deze conclusie gebaseerd op de ons ter beschikking staande gegevens. De mogelijkheid om ‘preserum’ na te kijken op VZV-antistoftiters heeft ons helaas ontbroken, daar dit bij deze tevoren altijd gezonde vrouw niet beschikbaar was.

Wij willen er nogmaals op wijzen dat wij verder bij haar geen enkele (anamnestische) aanwijzing hebben gevonden voor een pre-existente immuunstoornis.