Heupfracturen bij bejaarden; sterfte, functionele resultaten en kans op huiswaarts keren

Amsterdam, juni 1990,

Het artikel van Broos et al. illustreert op een zeer duidelijke wijze nog eens de risico's die verbonden zijn aan een heupfractuur (en operatie) op hoge leeftijd (1990;957-61). Zij spreken zelfs van een infauste prognose: één van de vier patiënten overlijdt binnen de drie maanden. Een sterk bepalende factor voor de kans op overleven en huiswaarts keren is volgens hen de functionele toestand van de patiënt voor de heupfractuur, na de operatie en het type heupfractuur.

Het is jammer dat de auteurs zich hebben beperkt tot deze factoren, terwijl er in de literatuur juist gewezen wordt op het belang van de aanwezigheid dan wel de ontwikkeling van het delirium in samenhang met het postoperatieve beloop.12 Afgaande op de verstrekte gegevens van Broos et al. kan men stellen dat de kans op aanwezigheid van het delirium binnen de groep die zij hebben onderzocht, groot is. Faciliterende en predisponerende factoren zijn in hoge mate aanwezig (hoge leeftijd, de acute opname, hoog percentage neuropsychiatrische ziekten en somatische afwijkingen, operatie onder algehele narcose). De vraag is of het niet benoemen van het delirium het gevolg is van een niet herkennen van dit ziektebeeld, en er dus een kans gemist is op het onderzoek naar de samenhang van delirium en sterfte, delirium en functionele status, delirium en ontslag naar huis.

Dat onderkenning door artsen van een delirium een hachelijke zaak is, is aangetoond bij een groep opgenomen patiënten van 70 jaar en ouder, die niet afkomstig waren uit verpleeginrichtingen en geen psychiatrische problemen hadden.3 In deze groep werd 50 maal de diagnose delirium gesteld terwijl dit slechts 8 maal herkend was door de behandelend arts. Het vroegtijdig herkennen en het instellen van een adequate behandeling zijn van vitaal belang. Bij 111 opeenvolgende patiënten van 65 jaar en ouder met een collumfractuur werd 68 maal (= 61%) een delirium gesignaleerd, met een duidelijk slechter resultaat na de operatie, zowel op kortere als op langere termijn.2

De vraag is of een orthopedische (of chirurgische) afdeling de meest geschikte lokalisatie is voor deze groep patiënten, zeker die groep waarbij de kans op het ontstaan van een delirium groot is.4

Om de resultaten zowel op korte als op langere termijn te optimaliseren, dient onzes inziens aan bepaalde voorwaarden voldaan te worden:

– Meer aandacht voor de afdelingsomgeving (vriendelijker maken voor oudere patiënten, multidisciplinaire aanpak bevorderen en het vergroten van geriatrie-kennis van het behandelend team).

– Goede samenwerking tussen chirurg, geriater en (geronto)psychiater. Vastgesteld is dat aandacht voor de psychosociale aspecten een zeer gunstige invloed heeft op de postoperatieve resultaten (minder somatische complicaties, verkorting van de opnameduur) en de terugkeer naar huis (30% meer vergeleken met de controlegroep die geen psychosociale zorg kreeg).5

In Nederland is er een goede ontwikkeling te bespeuren, n.l. het plannen van meer geriatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen.

Het is te verwachten dat een betere samenwerking (chirurg, geriater, psychiater) zal leiden tot een verbetering van de door Broos et al. infaust genoemde prognose.

Leuven, juli 1990,

Ik heb met veel genoegen de kritiek van collegae Van der Veer en Dautzenberg gelezen. Graag wil ik nog enkele toelichtingen geven.

Vooreerst bestaat er in de Universitaire Ziekenhuizen te Leuven een zeer nauwe samenwerking met de afdeling Geriatrie (prof.dr.W.Pelemans) en de Geriatrische Psychiatrie (prof. dr.J.Godderis). Deze artsen of hun stafleden worden zeer nauw bij het postoperatieve beleid van de patiënten betrokken; niet zelden gaat de patiënt reeds enkele dagen na de operatie naar hun afdeling over. Andere onderzoekingen door ons verricht, hebben ook de invloed van de neuropsychiatrische toestand van de patiënten benadrukt. Uit een onderzoek verricht in 1985 bij 384 patiënten ouder dan 70 jaar met heupfracturen bleek dat 221 patiënten neuropsychiatrische stoornissen toonden. De vaakst voorkomende waren: seniele dementie (141), restverschijnselen na een cerebrovasculair accident (36), depressieve psychosen (17). Deze vooraf bestaande neuropsychiatrische afwijkingen hadden een zeer negatieve invloed op de sterfte. Zo bedroeg de sterfte na drie maanden binnen deze groep patiënten 32%. Dit was significant hoger dan de sterfte genoteerd bij de 163 patiënten zonder neuropsychiatrische afwijkingen (14%). Ook werd als voornaamste doodsoorzaak bij 28 patiënten een cerebrovasculair accident opgegeven.

In hetzelfde onderzoek ging de sterfte duidelijk gepaard met al dan niet voorkomen van complicaties van internistische en neuropsychiatrische aard. Bij 150 patiënten werden dergelijke complicaties waargenomen; de sterfte bedroeg 38%. Dit was aanmerkelijk hoger dan de 15% sterfte bij de andere 234 patiënten. Op het totale aantal van algemene complicaties werd 18 maal een postoperatieve dementie genoteerd. Bij deze patiënten was de sterfte zeer groot (61%). Wel dient te worde gezegd dat onder een postoperatieve complicatie werd verstaan, een bijkomende belastende toestand die preoperatief niet aanwezig was. Bijgevolg kon bij een preoperatief reeds demente patiënt deze postoperatieve complicatie niet voorkomen.