Behandeling met Rheumajecta en Vasolastine van primaire fibromyalgie; resultaten van een gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd, dubbelblind onderzoek

Eindhoven, april 1990,

Het lijkt in eerste instantie verheugend in het artikel van Jacobs et al. de conclusie te lezen dat er geen verbetering is na gebruik van Rheumajecta (R) en Vasolastine (V), en geen verschil in effectiviteit tussen R en V en een placebo bij patiënten met primaire fibromyalgie (1990;693-7). Het is eveneens goed te lezen dat de zinloosheid van deze middelen zou zijn aangetoond. Maar wat heeft men nu eigenlijk getest? Twee preparaten uit het niet (reguliere) geneeskundige circuit waarvan beweerd wordt dat er effect zou zijn op collageen (R), respectievelijk het een enzymactiviteit zou tonen (V), en wellicht daardoor pijn zou(den) doen afnemen, worden getest bij mensen die niet begrepen chronische pijn hebben, slecht slapen, 's morgens stijf zijn en bij druk op bepaalde plaatsen van het lichaam pijn aangeven. Een verband tussen genoemde klachten is niet uitgesloten. Van de geteste preparaten wordt niet beweerd dat ze een directe analgetische werking zouden hebben. De groep onderzochte personen daarentegen heeft wel pijnklachten, maar geen objectiveerbare organische afwijking. Er is geen classificeerbare aandoening. Het bestaan van drukpijnlijke plaatsen, d.w.z. dat er bij druk op bepaalde plaatsen pijn wordt ervaren, kan niet als objectief fenomeen worden beschouwd. Het is afhankelijk van subjectieve factoren bij onderzoeker en onderzochte.

Er is hier een onzindelijk gedefinieerd probleem, want er is geen operationele definitie op grond waarvan iemand fibromyalgie heeft of niet. In wezen is er geen reden aan te nemen, dat de onderzochte groep zich ten aanzien van de aan- of afwezigheid van organische afwijkingen onderscheidt van een aselecte steekproef uit de totale populatie. Indien twee behandelingen worden toegepast, R en V en een placebo, mag men hopen dat het niet-placebomiddel geen effecten oproept die, achteraf ten onrechte, kunnen worden geïnterpreteerd als zou het werkzaam zijn bij de niet-gedefinieerde aandoening. In dit licht bezien doet het er niet toe of de onderzoekmethode wel of niet goed is (vrij gebruik van analgetica tijdens testperiode!). Het is jammer dat zoveel energie, tijd en geld worden aangewend voor het onderzoek van fake-(genees)middelen bij mensen die geen objectiveerbare organische afwijkingen hebben; een ontestbare populatie met een schijndiagnose.

Ik mag slechts hopen dat intensief onderzoek blijft plaatsvinden naar oorzaken van pijn en pijnsyndromen, maar laten wij vooruit lopende op rationele gegevens, in het belang van wetenschap, beoefenaars van geneeskunde, patiënten en maatschappij, pseudodiagnosen als fibromyalgie vermijden.

Enschede, april 1990,

De kern van de schriftelijke reactie van collega Nollen is dat hij fibromyalgie een ‘schijndiagnose’ vindt wegens het ontbreken van ‘objectiveerbare organische afwijkingen’. Dit is kortzichtig om twee redenen. Het feit dat wij nu met onze huidige methoden geen objectieve afwijkingen kunnen aantonen, geeft geen zekerheid dat dit in de toekomst nog zo is. Verder zijn er meer algemeen erkende ziektebeelden zonder ‘objectiveerbare organische afwijkingen’. Het zou wellicht interessant zijn, de mening van collega Nollen te vernemen over bijvoorbeeld psychische en psychiatrische ziekten.

Dat fibromyalgie niet ‘classificeerbaar’ zou zijn, is ten eerste onjuist: er zijn criteria volgens The American College of Rheumatology (ACR) vastgesteld.1 Ten tweede is het niet relevant voor ons onderzoek. Los van de discussie of fibromyalgie een specifiek syndroom is of een aspecifiek pijn- en moeheidssyndroom, is het een feit dat het syndroom erg veel voorkomt en dat patiënten met dergelijke klachten hun heil zoeken bij o.a. reumatologen en alternatieve behandelaars. Sedert vele jaren worden door patiënten met fibromyalgie vaak Rheumajecta en Vasolastine (R en V) gebruikt in de hoop verlichting van hun klachten te verkrijgen, zonder dat effectiviteit in dezen ooit is nagegaan. Daarom verzocht de Nederlandse Bond van Verenigingen van Patiënten met Reumatische Aandoeningen ons het effect van R en V na te gaan bij patiënten met veel voorkomende reumatische aandoeningen, waaronder fibromyalgie. De kosten van ons onderzoek vallen in het niet in vergelijking met de kosten, gemaakt door patiënten en ziektekostenverzekeraars, van jarenlange toepassing van R en V. Het gaat hier dus om een essentieel andere situatie dan in het geval van een nieuw op de markt te brengen geneesmiddel.

Het zal collega Nollen wellicht verheugen dat binnenkort ook berichtgeving plaatsvindt in het Pharmaceutisch Weekblad van het effect van R en V bij patiënten met artrose,2 een diagnose die hem als orthopedisch chirurg waarschijnlijk meer zal aanspreken. Ook de resultaten van R en V bij patiënten met reumatoïde artritis zullen wij publiceren.

Onderzoek naar het effect van veelvuldig bij patiënten met reumatische aandoeningen toegepaste vormen van alternatieve behandelingswijzen, waarvan de effectiviteit niet vaststaat, is onzes inziens niet alleen vaak goed mogelijk (zoals in het geval van ons onderzoek), maar is ook ethisch gerechtvaardigd en op medische gronden gewenst.

Tilburg, mei 1990,

In hun antwoord aan collega Nollen verdedigen collega Jacobs et al. het fibromyalgie-concept met een verwijzing naar andere ziektebeelden zonder objectiveerbare organische afwijkingen als psychische en psychiatrische ziekten: een wellicht met opzet gemaakte vergelijking? (1990;1062-3). Van de door Jacobs et al. aangehaalde Amerikaanse fibromyalgie-classificatiecriteria ben ik niet erg onder de indruk. Zij vormen een mijns inziens gekunsteld (voorlopig?) eindprodukt van het streven naar consensus op dit terrein.1 Volgens deze criteria vergt de diagnose fibromyalgie de aanwezigheid van ‘widespread pain’, dat wil zeggen pijn in linker en rechter lichaamshelft, onder en boven de gordel en in het axiale skelet. Daarnaast moeten 11 van 18 nauwkeurig omschreven punten van het bewegingsapparaat pijnlijk zijn bij druk (kracht circa 4 kg) met vinger of duim. Een omschrijving door de patiënt als ‘gevoelig’ is niet voldoende. Kortom, een patiënt met diffuse pijn en 9 pijnlijke en 3 gevoelige drukpunten heeft dus geen fibromyalgie. Wij zijn nog ver van objectiviteit in de diagnostiek van fibromyalgie af.

Het gevaar dreigt echter dat deze patiënt zich lid van de ‘reuma-familie’ gaat voelen en zo de door hem of haar beleefde invaliditeit gerechtvaardigd acht. Als gevolg hiervan maakte ik al keukenverbouwingen en rolstoelclaims mee ten behoeve van individuen met het label fibromyalgie.

Ongetwijfeld zijn er velen met onverklaarde pijnen, moeheid en snelle uitputbaarheid. In andere disciplines kent men begrippen als ‘chronic fatigue syndrome’ en ‘benigne myalgische encefalomyelitis’ voor fibromyalgie-achtige patiënten waar vroeger wellicht van neuromyasthenie werd gesproken. Onderzoek is hier geboden, maar als term en zeker als diagnose zijn voorlopig aanhalingstekens rond fibromyalgie op hun plaats.

Overigens noemen Jacobs et al. als aanleiding voor hun Rheumajecta/Vasolastine-onderzoek bij fibromyalgie een daartoe strekkend verzoek van de patiëntenvereniging. Dit schept naar mijn mening een gevaarlijk precedent, omdat het alternatieve therapieën een schijn van waarde toekent, zolang het tegendeel niet is bewezen. Gaat de reguliere geneeskunde een soort TNO-rol vervullen op verzoek van en wellicht betaald door consumenten-patiëntenorganisaties?

Het effect van het nog te publiceren onderzoek over de althans door mij verwachte ineffectiviteit van Rheumajecta en Vasolastine bij reumatoïde artritis en artrose kan hoogstens zijn op dit gebied aarzelende artsen op het reguliere spoor te houden, tenzij de ziektekostenverzekeraars erna ophouden dergelijke therapieën te vergoeden. Dit zou overigens een omkering van de bewijslast door verzekeraars met een alternatief pakket inhouden jegens de reguliere geneeskunde: iedere therapie wordt vergoed tenzij de ineffectiviteit ervan is aangetoond ten overstaan van de patiëntenorganisaties.

Moet de reguliere geneeskunde nu haar krachten gaan wijden aan (alweer) Vasolastine- of chelatietherapie bij atherosclerose, omdat de betreffende patiëntenvereniging zulks op prijs stelt? Waardering uitsprekend voor het door Jacobs et al. verrichte onderzoek hoop ik dat dit soort research, uitgaande van de beperkte beschikbaarheid van menskracht en middelen, beperkt zal blijven.

Enschede, juni 1990,

Het commentaar van collega Hissink Muller betreft zowel ons artikel als onze reactie op de ingezonden brief van collega Nollen (1990;1062-3).

Het feit dat wij de mening van collega Nollen dat fibromyalgie een schijndiagnose is, becommentarieerden, houdt niet in dat wij het andere uiterste standpunt aanhangen, dat er bij het begrip fibromyalgie geen vraagteken te plaatsen is. Ons desbetreffende onderschrift geeft trouwens geen aanleiding om dit te veronderstellen.

De American College of Rheumatology-criteria voor fibromyalgie zijn opgesteld door auteurs van faam, die veel voor internationale tijdschriften acceptabele publikaties over fibromyalgie op hun naam hebben staan.1 Hoewel ook bij deze criteria vraagtekens te plaatsen zijn, is er vooralsnog geen goed alternatief voor. Wij zullen het er voorlopig toch mee moeten doen.

Overigens is het onzes inziens zo dat een diagnose op zichzelf nooit alleen voldoende rechtvaardiging is voor het aanvragen van allerlei voorzieningen, of het nu een chronisch pijnsyndroom betreft of fibromyalgie, reumatoïde artritis of multipele sclerose.

Aangaande het door ons verrichte onderzoek: het was niet de onderzoeksopzet ineffectiviteit van Rheumajecta en Vasolastine aan te tonen, zoals Hissink Muller abusievelijk veronderstelt, maar het was de opzet het effect van genoemde middelen na te gaan: dit is een wezenlijk verschil. Dienovereenkomstig had ons onderzoek ook door ‘alternatieve behandelaars’ verricht kunnen worden en is onze trial een voorbeeld voor eventueel in de toekomst op te zetten onderzoekingen om het effect van andere ‘alternatieve’ behandelingswijzen na te gaan. Het door Hissink Muller gebruikte begrip ‘omgekeerde bewijslast’ en het hele betoog eromheen zijn dus niet van toepassing.

Wij zijn van mening dat elke in bonafide context toegepaste behandeling, of die nu ‘regulier’ is of ‘alternatief’, het verdient onderzocht te worden op zijn waarde. Onderzoek, liefst door de ‘alternatieve’ behandelaars zelf, naar het effect van veelvuldig bij patiënten met reumatische aandoeningen toegepaste ‘alternatieve’ behandelingswijzen is ethisch te rechtvaardigen en op medische gronden gewenst. Er is niets mis mee, dat reumapatiëntenverenigingen dit proberen te bevorderen. Dat dergelijk effectonderzoek iemand niet aanspreekt, die zich a priori op het standpunt heeft gesteld dat geen enkele van de ‘alternatieve’ behandelingswijzen iets te bieden kan hebben, is begrijpelijk.

Bergen op Zoom, juni 1990,

De tendens in de ingezonden artikelen van Nollen en de reumatologen Jacobs, Rasker, Van Riel, Gribnau en Van de Putte is voldaanheid, omdat Vasolastine en Rheumajecta niet effectief zouden zijn bij de behandeling van fibromyalgie (1990; 1015 en 1062-3).

Wij willen geen oordeel uitspreken over het al dan niet tot de reumatische ziekten behoren van fibromyalgie. De meningen daarover zijn echter zeer verdeeld. Het artikel ‘Fibromyalgie is geen reuma’ van de reumatoloog Boersma in het aprilnumer van het blad In Beweging is hiervan een duidelijk voorbeeld. Fibromyalgie wordt bovendien door de uitvinder niet als indicatie genoemd bij de preparaten Rheumajecta en Vasolastine. Wat wij wel weten, is dat fibromyalgiepatiënten dikwijls ten einde raad en wanhopig zijn en dat de reguliere gezondheidszorg geen adequate oplossing voor hun probleem heeft. Voldoening over de niet aantoonbare effectiviteit van de behandeling met Vasolastine en Rheumajecta vinden wij misplaatst en arrogant, omdat men een negatief oordeel uitspreekt over een behandeling die misschien enig soelaas kan bieden aan door fibromyalgie geteisterde patiënten, terwijl men zelf geen oplossing kan bieden.

Natuurlijk moet het onderzoek naar de oorzaken van pijn en pijnsyndromen blijven plaatsvinden, maar zolang geen definitieve oplossing voor fibromyalgieklachten is gevonden, moet de patiënt het recht hebben al het mogelijke te proberen om zijn pijn te verlichten en moet de arts hem hierbij steunen, de eed van Hippocrates indachtig.

Er is nog een reden waarom wij vinden dat elke mogelijkheid om verbetering te brengen in de toestand van patiënten met chronische degeneratieve ziekten moet worden aangegrepen. Elke verbetering die wordt bereikt, bespaart kosten; immers als de patiënt zich beter voelt, zal hij minder een beroep doen op voorzieningen in de gezondheidszorg. Als patiënten jarenlang Vasolastine en Rheumajecta gebruiken, kunnen wij rustig aannemen dat er resultaten mee worden geboekt. Injecties met Vasolastine en Rheumajecta zijn namelijk pijnlijk en onze ervaring is dat patiënten die geen verbetering voelen er snel mee ophouden. Patiënten gaan alleen door met de pijnlijke injecties als daar een behoorlijke verbetering tegenover staat. De bezorgdheid van de reumatologen over het kostenaspect van de enzymtherapie vinden wij daarom misplaatst.

Het zou ons niet verwonderen als de specialisten dit artikel met een meewarige glimlach lezen vanuit hun wetenschappelijke ivoren toren. Wij reageren toch, omdat wij vinden dat de mening van de patiënt als eerste en voornaamste belanghebbende bekend dient te zijn.