De chirurgische behandeling van de Pancoast-tumor

Nijmegen, maart 1990,

Van Son et al. besluiten hun artikel over de chirurgische behandeling van Pancoast-tumoren met de vaststelling dat de beste behandeling bestaat uit preoperatieve bestraling, gevolgd door een en bloc-resectie van de aangedane longkwab, een deel van de thoraxwand, de sympathische grensstreng en de plexus brachialis (1990;434-8).

Deze conclusie is niet gebaseerd op gerandomiseerd, prospectief klinisch onderzoek, maar op analyse van retrospectieve studies van kleine aantallen patiënten. In alle beschreven studies werden de patiënten veelal op verschillende wijzen behandeld zonder dat beschreven is hoe de selectie van patiënten voor de ene of andere behandeling plaatsvond. Ook uit de studie van Hilaris et al. wordt niet duidelijk wat de bijdrage is van voorbestraling aan de kans op genezing, omdat niet gerandomiseerd werd, omdat de selectie van patiënten voor de verschillende vormen van behandeling niet duidelijk was en omdat veel van deze patiënten ook nog werden nabestraald.1 Het advies om patiënten met een Pancoast-tumor te bestralen, bijvoorbeeld tot een dosis van 30 Gy in twee weken, en vervolgens de tumor radicaal te reseceren, gaat voorbij aan een aantal bezwaren van deze gecombineerde behandeling. Op de eerste plaats kan door de voorbestraling de tumor weliswaar kleiner worden, maar dit betekent niet dat volstaan kan worden met resectie van een kleiner deel van de long en thoraxwand, op gevaar van te krappe of niet-radicale verwijdering van de microscopisch kleine uitlopers van de tumor. Sclerosering van het vaatbed en de lymfevaten vindt bij een dosis van 30 Gy in twee weken niet op zo korte termijn plaats als door de auteurs wordt gesteld. Integendeel, door de bestraling ontstaat een acute ontstekingsreactie waardoor tumorcellen zich wellicht gemakkelijker kunnen verspreiden. Op de tweede plaats kan door een bestraling tot de voorgestelde dosis versnelde repopulatie van tumorcellen plaatsvinden, waardoor metastasering eveneens, althans theoretisch, versneld zou kunnen worden. Een derde bezwaar van voorbestraling, gevolgd door een rustperiode van enkele weken alvorens te opereren, is dat de patholoog minder goed in staat is de radicaliteit van het operatiepreparaat te beoordelen. Vervolgens geldt het bezwaar dat door de voorbestraling de operatie gemiddeld zes tot tien weken moet worden uitgesteld. En tenslotte wordt door de voorbestraling de mogelijkheid van een curatieve nabestraling aanzienlijk verkleind doordat dan nog slechts een beperkte dosis kan worden gegeven. Een totale dosis van 60 Gy waarvan de helft als voorbestraling is gegeven, en waarin tussen de voorbestraling en de nabestraling een periode van zes weken is verlopen, moet als onvoldoende worden beschouwd om achtergebleven tumor curatief te bestralen.

Een beleid waarbij niet wordt voorbestraald, maar waarbij patiënten op grond van een zorgvuldige tumorclassificatie worden geselecteerd voor chirurgische behandeling, gevolgd door radiotherapie op indicatie, bijvoorbeeld omdat de sneevlakken niet vrij zijn, of voor primaire radiotherapie, zoals aanbevolen door Devine et al.,2 zou mijns inziens de voorkeur verdienen boven de door de auteurs geadviseerde gedragslijn.

Nijmegen, april 1990,

Wij zijn collega Van Daal, radiotherapeut, dankbaar voor zijn kritische opmerkingen die wij zorgvuldig hebben bestudeerd. Inderdaad is onze vaststelling dat de beste behandeling van de sulcus superior-tumor bestaat uit preoperatieve bestraling, gevolgd door een en bloc-resectie van de aangedane longkwab, de door tumor geïnfiltreerde thoraxwand en zo nodig delen van de sympathische grensstreng en de plexus brachialis inferior, niet gebaseerd op gerandomiseerd, prospectief klinisch onderzoek. In verband met de lage incidentie van deze tumor heeft de Lung Cancer Study Group berekend dat, zelfs indien een multicenter trial zou worden gedaan, een dergelijke studie minimaal 10 jaar zou vergen en daarmede in de praktijk nauwelijks uitvoerbaar is.1 Verschillende gerenommeerde Noordamerikaanse klinieken hebben met de mede door ons ondersteunde gecombineerde therapie goede resultaten bereikt bij geselecteerde patiëntengroepen.2-6 De 5-jaarsoverleving varieerde van 25% tot 50%. In enkele studies werden groepen patiënten, waarbij geen contra-indicatie voor chirurgische behandeling bestond, ofwel alleen bestraald, ofwel gecombineerd behandeld.47 De 5-jaarsoverleving was aanzienlijk slechter in de eerstgenoemde categorie (ongeveer 20% tegenover 40%).

Klinische gegevens geven aan dat voorbestraling de kans op lokaal recidief doet verminderen doordat de tumormassa verkleind wordt en de kans op verspreiding van tumorcellen tijdens de operatie afneemt door sclerosering van capillairen en lymfevaten.8 Bij pathologisch-anatomisch onderzoek van operatiepreparaten, waarbij voorbestraling heeft plaatsgevonden, blijkt dat vaak, vooral centraal in de tumor, necrose van tumorcellen heeft plaatsgevonden, of dat in het geheel geen vitaal tumorweefsel meer aanwezig is. Op grond van deze bevindingen is het overigens nooit onze bedoeling geweest na voorbestraling een minder radicale resectie uit te voeren. Na voorbestraling kan pathologisch-anatomisch onderzoek van het operatiepreparaat in bepaalde gevallen weliswaar moeilijker zijn, de radicaliteit van de resectie is echter vrijwel altijd goed te beoordelen. In de literatuur kunnen wij vooralsnog geen aanwijzingen vinden dat tumorcellen zich door de bestraling ontstane ontstekingsreactie gemakkelijker zouden kunnen verspreiden, evenmin dat door bestraling versnelde repopulatie van tumorcellen zou kunnen plaatsvinden. Derhalve lijkt uitstel van operatie door voorbestraling en rustperiode geen duidelijke bezwaren te hebben.

Wij zijn ook voorstander van postoperatieve bestraling op indicatie. Bij patiënten die een resectie hebben ondergaan, doch bij wie pathologisch-anatomisch mediastinale lymfekliermetastasen worden vastgesteld of een resectievlak dat niet vrij van tumor blijkt te zijn, dient postoperatieve bestraling te volgen. Hiermede zijn betere 5-jaarsoverlevingen gemeld dan indien na resectie geen postoperatieve bestraling volgde.910 Voor primaire radiotherapie, zoals aanbevolen door Devine et al.,11 bestaat onzes inziens alleen een indicatie indien er contraindicaties tot operatief ingrijpen aanwezig zijn, zoals in ons artikel aangegeven. De beste resultaten worden nog steeds bereikt als volledige resectie mogelijk is.