Anafylaxie na gebruik van polidocanol

Oldenzaal, februari 1990,

In een reactie op het artikel van collega Stricker et al. (1990;240-2), wil ik naast een korte beschrijving van een analoge ziektegeschiedenis tevens een suggestie doen voor een eventuele mogelijkheid tot voorafgaande sensibilisatie.

Onlangs ontstond bij één van mijn patiënten binnen 5 minuten na eerste toediening van polidocanol (Aethoxysklerol 3%; 2 ml i.v.) wegens varicosis een uitgesproken anafylactoïde reactie met ernstige bronchospasmen en urticariële huidafwijkingen. Onder medebehandeling door een anesthesist werd de reactie bestreden door middel van intraveneuze toediening van respectievelijk clemastine, dexamethason, theofylline en epinefrine. Tevens werd zuurstof toegediend. Na ongeveer 20 minuten trad een duidelijke klinische verbetering op. Vervolgens werd patiënte gedurende 24 uur in het ziekenhuis opgenomen. Opvallend was dat bij patiënte aansluitend een niet tevoren reeds bekende astmatische longaandoening ontstond, welke tot ruim twee maanden nadien voortduurde en welke behandeling door een longarts noodzakelijk maakte (bijwerking of coïncidentie??).

In hun artikel tasten collega Stricker et al. in het duister omtrent de pathogenese van dergelijke anafylactoïde reacties na eerste blootstelling aan polidocanol. Uit contacten met de producent van Aethoxysklerol (firma Kreussler) vernam ik enige feiten over de werkzame stof polidocanol welke een nieuw licht zouden kunnen werpen op een mogelijke voorafgaande sensibilisatie. Jaarlijks zouden vele tonnen polidocanol worden geproduceerd waarvan de firma Kreussler per jaar slechts 200-300 kilo afneemt. Polidocanol zou (behalve in Aethoxysklerol) voorkomen in vele ‘technische produkten’ alsook in diverse crèmes, zalven en zetpillen (o.a. Alcos-anal).

Rijswijk, februari 1990,

Gaarne bedank ik collega Klein Rouweler voor zijn waardevolle aanvulling. In mijn gesprek met de fabrikant werd de uitgebreide toepassing van polidocanol in andere produkten dan Aethoxysklerol helaas niet naar voren gebracht. Alhoewel niet bewijzend, ondersteunt dit gegeven de mogelijkheid van voorafgaande sensibilisatie.

Venlo, februari 1990,

Het artikel van Stricker et al. noopt tot het plaatsen van enkele kanttekeningen (1990;240-2). Patiënte A lijkt, gezien de door de fabrikant vermelde contra-indicaties voor het gebruik van polidocanol, geen geschikte kandidaat voor compressiesclerotherapie. Bij patiënte B is de hoeveelheid polidocanol die in een zitting werd gebruikt aan de hoge kant. In het artikel wordt niet vermeld of patiënte in staande houding werd behandeld en of er in de buurt van een V. perforans werd gescleroseerd. Dit is van belang voor de hoeveelheid sclerosans die in de systemische circulatie terechtkomt. Scleroseren in liggende houding in een nagenoeg lege vene verdient de voorkeur, omdat beter contact tussen vaatwand en sclerosans ontstaat dan bij het spuiten in staande houding in een vol vat. Door het vasospasme blijft het sclerosans langer ter plaatse en bereikt minder snel de systemische circulatie. Met betrekking tot de dosis sclerosans adviseert onze commissie de regel van 12 te hanteren: het totale aantal milliliter sclerosans maal het percentage polidocanol mag per zitting niet meer dan 12 bedragen. Per injectieplaats wordt meestal niet meer dan 0,5 ml geïnjicieerd.1 Bij de onderhavige ziektegeschiedenis zou dan maximaal 6 ml van 2% polidocanol geïnjicieerd mogen worden. Toxische verschijnselen in de vorm van koude rillingen, lumbale pijn en hematurie zijn beschreven na het injiciëren van grote hoeveelheden polidocanol.2

Een deel van de anafylactoïde systemische reacties op polidocanol is waarschijnlijk het gevolg van vrijmaking van histamine en niet het gevolg van een ‘immediate type allergy’, zoals ook bekend is van reacties op röntgencontrastmiddelen. Bij een systemische reactie op polidocanol, gepaard gaande met jeuk, tensiedaling en dyspnoe, die door één van ons werd gezien, werd noch bij epicutaan, noch bij intracutaan allergologisch onderzoek een reactie gevonden op polidocanol. Overigens kunnen patiënten door onvermoede zaken gesensibiliseerd worden. Zo is polidocanol aanwezig in een zetpil (Alcos-anal, Epinal) en een lokaalanestheticum voor de mondholte (Dentiform, Dentinox). Polidocanol wordt bovendien (m.n. in Duitsland) nogal eens in magistraal bereide dermatotherapeutica verwerkt wegens het lokaalanesthetische effect.

Uit de eerste ziektegeschiedenis blijkt verder dat er sprake is van een post-trombotisch syndroom. Hierbij dringt zich de vraag op of scleroseren nog enige zin heeft of dat patiënte beter therapeutische elastische kousen kan gaan dragen. De eventuele hemodynamische verbetering na uitschakeling van de oppervlakkige varices door compressiesclerotherapie zou veel beter ingeschat kunnen worden met behulp van lichtreflexiereografie of strain-gauge plethysmografie, in plaats van flebogram dat geen kwantitatieve informatie geeft over de functie van het veneuze systeem.

Rijswijk, maart 1990,

Wij danken collegae Jagtman en Balmus voor hun reactie. Bij het inkorten van het artikel – op verzoek van de redactie van dit tijdschrift – werd door ons een aantal details verwijderd. Dit leek acceptabel, omdat de nadruk van het artikel op de anafylaxie lag en niet op de behandeling van de varices. Polidocanol werd steeds toegediend bij patiënten in liggende houding en niet in de directe nabijheid van Vv. perforantes. De effecten van hoge doses polidocanol deden zich bij patiënte B niet voor. Patiënte A gebruikte reeds jaren therapeutische elastische kousen, maar vond hier onvoldoende baat bij. Wij zijn het met de inzenders eens dat anafylactische systemische reacties door polidocanol wellicht berusten op directe vrijmaking van vasoactieve stoffen (bijvoorbeeld histamine). Op deze mogelijkheid wezen wij ook in onze tekst. Het is echter geenszins zeker en in feite is bijna niets bekend omtrent het werkingsmechanisme. Het feit dat bij een door Jagtman en Balmus genoemde patiënt epicutaan en intracutaan allergologisch onderzoek met polidocanol geen reactie toonde, betekent geenszins dat een immunologisch mechanisme geen rol zou kunnen spelen. De toepassing van polidocanol (zie ook een eerdere reactie (1990;553)) in meerdere produkten, zou sensibilisatie in de hand kunnen werken.