Samenvatting
Bij 21 patiënten met claudicatio intermittens en met een gemiddeld 6 cm lange afsluiting van de A. femoralis superficialis werd percutane transluminale angioplastiek met laserstraalbehandeling verricht, gevolgd door ballondilatatie. Succes werd bij 20 patiënten bij eerste behandeling bereikt. Bij 7 van hen werd rekanalisatie bereikt zonder gebruikmaking van laserenergie. Ernstige complicaties kwamen relatief weinig voor. De belangrijkste waren: perforatie (1 patiënt), embolie in perifere bloedvaten (2 patiënten), na-bloeding (1 patiënt), en arteriespasme (2 patiënten). Een maand na de behandeling hadden alle patiënten op één na geen claudicatio intermittens meer. De enkel-armindex in rust was na 1 maand bij 15 patiënten gestegen met gemiddeld 0,36 (SD 0,19; p < 0,001) en na inspanning met gemiddeld 0,47 (SD 0,34; p < 0,001).
Percutane transluminale rekanalisatie met laserstraalbehandeling, met halfronde saffieren tip van de catheter, lijkt een relatief eenvoudig, weinig belastend en veilig alternatief te zijn voor operatieve behandeling van patiënten met ernstige claudicatio intermittens door een obstructie in de A. femoralis superficialis. De behandeling is echter niet zonder risico's.
artikel
Inleiding
Sinds Dotter en Judkins in 1964 hun eerste ervaringen publiceerden met de percutane transluminale angioplastiek (PTA), is deze methode een alternatief voor operatieve behandeling geworden van patiënten met claudicatio intermittens.1 Bij volledige afsluiting van een bloedvat lukt het echter bij een belangrijk deel van de patiënten niet de obstructie met een voerdraad te passeren, zodat een in beginsel eenvoudige behandelingsmethode dan verloren dreigt te gaan.2 Nieuwe catheterisatietechnieken hebben echter de laatste jaren geleid tot een verruiming van de mogelijkheden voor percutane rekanalisatie van totale obstructies in perifere bloedvaten. Onlangs werd laserenergie toegepast om een volledige afsluiting in een slagader te passeren.3-6 Laserlicht is in staat atheromateuze plaques te verdampen. Een kort overzicht van de invloed van de lasergolflengte en van het soort weefsel op de kratervorming en de thermische beschadiging van de randzone is eerder in dit tijdschrift verschenen.5 Bij percutane laserangioplastiek wordt een dunne, flexibele glasvezel naar de afsluiting geleid. Als met de laserlichtbundel een kanaal in de obstructie is gemaakt, kan deze opening door ballondilatatie verder worden verwijd. Het aanvankelijk onrustbarend hoge risico van vaatwandperforatie bij laserstraalbehandeling is sinds kort sterk verminderd door modificatie van het glasvezeluiteinde met een metalen3 of een saffieren tip.47
In dit artikel beschrijven wij de voorlopige resultaten van rekanalisatie met laserstraalbehandeling van patiënten met afgesloten bovenbeenarteriën. Doel van het onderzoek was na te gaan of de op grond van in vitro-waarnemingen voorspelde gunstige eigenschappen van de ronde saffieren tip ook klinisch konden worden aangetoond. Thans wordt gerapporteerd over de onmiddellijke gevolgen van percutane laserrekanalisatie en de resultaten ervan op korte termijn.
PatiËnten en methoden
Patiëntenselectie
Tussen juni 1987 en maart 1988 werd bij 21 patiënten rekanalisatie verricht door middel van een neodymium-yttrium, aluminium, granaat (Nd-Yag)-laser waarbij gebruik werd gemaakt van een glasvezel met saffieren tip. De groep patiënten bestond uit 19 mannen en 2 vrouwen, in leeftijd variërend van 47 tot 82 jaar. Alle patiënten hadden een ernstige vorm van claudicatio intermittens als gevolg van een totale afsluiting van een A. femoralis superficialis. Twee patiënten hadden pijn in rust en ulceraties aan de voet. De lengte van het afgesloten traject bedroeg gemiddeld 6 cm (grenswaarden 1;18). De kwaliteit van de distale vaten (distale contrastafvloed) was bij alle patiënten redelijk tot goed. In het begin van het onderzoek zijn alleen patiënten met een relatief korte obstructie van de arterie, lengte tabel.
Alle patiënten gaven toestemming voor het onderzoek. Op de loopband (gemodificeerd protocol volgens Bruce)8 werd de loopafstand tot het ontstaan van claudicatio intermittens bepaald. Met behulp van Doppler-meting werd de systolische bloeddruk in enkel en in arm voor en direct na inspanning bepaald en werd de enkel-armindex (quotiënt van de systolische bloeddruk in de enkel en die in de arm)9 berekend.
Laserapparatuur
Er werd gebruik gemaakt van een gemodificeerde Nd-Yag-laser (Medilas 2, MBB, München)10 waarvan de lichtbundel (golflengte 1064 nm) door middel van focusseren op de kern (diameter 0,6 mm) werd ingekoppeld in het proximale einde van de glasvezel. Op het distale eind hiervan werd een halfronde saffieren tip met een diameter van 2,2 mm (MTR 1.5, Surgical Laser Technologies, Malvern, PA., USA) gemonteerd. De laser werd zodanig ingesteld dat uit het saffier een bundel trad met een vermogen van 15 W. Het effectieve afgegeven vermogen werd geijkt met behulp van een externe vermogensmeter. De diameter van de bundel was 0,8 mm en de divergentiehoek was 8° in water.7
Voorbehandeling
De patiënten werden voorbehandeld met cumarinederivaten op geleide van de Thrombotest (streefwaarde 120-150 S). Een dag voor de behandeling werd 600 mg carbasalaatcalcium en 4 dd 20 mg nifedipine gedurende 24 uur toegediend.
Laserangioplastiek
Onder lokale verdoving werd een anterograde arteriepunctie in de lies verricht, waarna een 7F voerdraad in de A. femoralis superficialis werd opgevoerd. Tijdens de ingreep kregen de patiënten een infuus met dextran 40 (100 mluur) en heparine (10.000 E intra-arterieel als bolus). Bij aanwijzingen voor een arteriespasme werd intra-arterieel 0,1 -0,5 mg nitroglycerine toegediend. Onder röntgencontrole werd via de voerdraad een catheter met glasfiber opgeschoven in de A. femoralis superficialis tot aan de obstructie. Eerst werd gepoogd de obstructie mechanisch te passeren met de saffieren tip. Bij het bestaan van een grote weerstand in de afsluiting werd vervolgens de laser aangezet. Op 1 plaats werden maximaal 10 pulsen van elk 1 s (15 W) met 3 s tussenpauze toegediend. Wanneer zich geen complicaties hadden voorgedaan, konden de patiënten 48 uur na de behandeling het ziekenhuis verlaten. De behandeling werd beoordeeld door bepaling van de enkel-armindex vlak voor de angioplastiek, direct erna, binnen 24 uur, bij ontslag en na 1 en 3 maanden. Controle-arteriografie werd verricht binnen 24 uur na behandeling en na 3 maanden. Bij alle patiënten bij wie de obstructie in de arterie gepasseerd werd, werd in aansluiting PTA verricht met een ballon van 5-7 mm diameter en druk van 6-8 atmosfeer. De maximale duur per dilatatie werd arbitrair op 90 s gesteld. Afhankelijk van de lengte van de oorspronkelijke obstructie werd meermalen gedilateerd, totdat over de gehele lengte een redelijke diameter was verkregen.
Nabehandeling
De toediening van cumarinederivaten werd 4 weken na de rekanalisatie gestaakt. De behandeling met carbasalaatcalcium 600 mg dd zal gedurende 1 jaar worden voortgezet.
Statistiek
De resultaten worden vermeld als gemiddelde met bijbehorende standaarddeviatie. Waarden vóór en na de behandeling worden gepaard vergeleken met behulp van de t-toets.
Resultaten
Zowel succesvolle rekanalisatie als eventuele complicaties werden aan de laserbehandeling toegeschreven, ook wanneer de laser niet werd aangezet (‘intention to treat’). Het gelukte bij alle patiënten de A. femoralis superficialis te puncteren. Bij 20 van de 21 patiënten kon de obstructie in deze arterie worden opgeheven. Bij 1 patiënt ontstond een perforatie van de arteriewand bij een poging een afsluiting van 2,5 cm te passeren. De behandeling werd gestaakt en de patiënt had er geen nadelige gevolgen van. Bij 7 patiënten hoefde de laser niet aangezet te worden. Bij de 14 patiënten bij wie de laser werd gebruikt, waren gemiddeld 7 pulsen (grenswaarden 1;27) nodig om rekanalisatie te bereiken en bedroeg de totale hoeveelheid energie gemiddeld 100 J (grenswaarden 15;405). De tijdsduur voor rekanalisatie met laserstraalbehandeling en daaropvolgende PTA bedroeg gemiddeld 1 uur (grenswaarden 0,6;2).
De laserstraalbehandeling in engere zin duurde slechts 7 à 10 minuten. Geen van de patiënten heeft tijdens het aanzetten van de laser belangrijke klachten ervaren. Direct in aansluiting op de behandeling was de enkelarmindex in rust bij de met succes behandelde patiënten gestegen van gemiddeld 0,55 naar 0,90.
Bij angiografische controle ruim 24 uur na de behandeling waren alle met succes behandelde arteriën open. Bij 1 patiënt werd een belangrijke reststenose in het gedilateerde segment gezien. Bij de 2 patiënten met pijn in rust was deze pijn direct na de behandeling verdwenen en genazen ook de ulcera van de voet snel.
Complicaties
Bij 3 patiënten (14) ontstond een belangrijke complicatie: bij 1 patiënt een perforatie van de arteriewand en bij 2 anderen een embolus op de trifurcatie direct na PTA. In beide laatste gevallen betrof het een korte afsluiting van respectievelijk 2,5 en 4,5 cm. Deze 3 patiënten werden verder conservatief behandeld. De 2 patiënten met emboli kregen tevens fibrinolytica toegediend.
Bij 2 patiënten ontstond tijdens de ballondilatatie arteriespasme. Tweemaal kwam een bloeding voor bij de punctieplaats in de lies. Bij beide patiënten was de Thrombotest hoger dan 180 s.
Follow-up
Eén maand na behandeling werden 15 van de 21 patiënten gecontroleerd. Op 1 patiënt na had geen van allen nog claudicatio intermittens. De verbetering was ook objectief aantoonbaar. De loopafstand nam gemiddeld toe met 207 (SD 251) m. In rust bedroeg de stijging van de enkel-armindex 0,36 (SD) 0,19; p figuur 1. Negen patiënten werden 3 maanden na behandeling opnieuw gecontroleerd; bij hen werd angiografie verricht. Bij 8 van hen bleek de behandelde arterie doorgankelijk te zijn, maar bij 1 was een afsluiting ontstaan. Bij deze patiënten bedroeg de stijging van de enkel-armindex in rust 0,29 (SD 0,17; p figuur 2. Figuur 3 toont de angiografische beelden van een geslaagde behandeling direct na, 24 uur na en 3 maanden na behandeling.
Beschouwing
Percutane transluminale angioplastiek kan bij geselecteerde patiënten een alternatief zijn voor operatieve behandeling van claudicatio intermittens. Bij een totale obstructie in het femoropopliteale traject varieert het primaire succespercentage echter van 78 tot 85.1112 In ons onderzoek werd bij gebruikmaking van een Nd-Yag-laser en een gemodificeerde glasvezel met halfronde saffieren tip bij 20 van 21 patiënten rekanalisatie bereikt bij eerste behandeling, waarbij een voldoende wijd kanaal kon worden gemaakt om daarna ballondilatatie mogelijk te maken. Deze gunstige voorlopige resultaten zijn in overeenstemming met die van andere centra waar eenzelfde behandeling werd verricht.41314
Een interessante groep vormen de 7 patiënten bij wie rekanalisatie werd bereikt zonder laserstraalbehandeling. Deze patiënten onderscheidden zich wat leeftijd, plaats en lengte van de occlusies en ook wat andere röntgenologische gegevens betreft niet van de patiënten bij wie activering van de laser nodig was. Wel is uit eigen ervaring en uit de literatuur bekend dat de kans op passeren van een occlusie met een conventionele voerdraad afneemt met toenemende lengte van de afsluiting. Het succespercentage lijkt bij gebruik van de stuggere glasvezel met harde saffieren tip hoger te liggen. In ieder geval is het totale percentage succesvolle rekanalisaties (mechanisch en met laserstraalbehandeling verkregen) in dit onderzoek en in onderzoekingen van anderen hoger,1314 dan met ballondilatatie, met gebruik van voerdraad, alleen.1112 Opvallend is de lage hoeveelheid laserenergie, namelijk 100 J (grenswaarden 15; 405), die gebruikt werd. In het onderzoek van Pilger et al. werd gemiddeld 498 J per patiënt (grenswaarden 55; 2268 J) gebruikt.13 In deze groep werd bij een overigens vergelijkbare behandeling bij weerstand blijkbaar eerder de laser aangezet.
Perforatie van de vaatwand deed zich slechts bij 1 patiënt met een afsluiting van 2,5 cm voor na gebruik van een hoeveelheid laserenergie van 45 J (het extravasaat ontstond na een poging een verkalkte, harde plek te rekanaliseren). Dat perforaties weinig voorkomen, kan verklaard worden door de atraumatische vorm van de saffieren tip, die bovendien direct contact met atherosclerotisch materiaal mogelijk maakt.1013 Verdere vermindering van het risico van perforatie van de vaatwand zal vermoedelijk moeilijk te bereiken zijn zolang het cathetersysteem niet te sturen is en het verloop van het oorspronkelijke lumen van het te behandelen vat niet precies aan te geven is.
Naast de perforatie, die gelukkig zonder nadelige gevolgen bleef, moet de embolie in de perifere vaten, die zich bij 2 patiënten voordeed, als een belangrijke complicatie van de behandeling worden aangemerkt. In beide gevallen ontstond de embolie bij ogenschijnlijk ideale kandidaten met korte afsluitingen van de bovenbeenarteriën van respectievelijk 2,5 en 4,5 cm. Bij 1 van hen ontstond de embolie direct in aansluiting op de ballondilatatie. Bij deze patiënt kon goede rekanalisatie worden bereikt met lokale toediening van streptokinase (70.000 E). De andere patiënt werd met zeer matig resultaat met 450.000 E streptokinase intraveneus en intra-arterieel behandeld; tenslotte was de verbetering van de perifere circulatie aanvaardbaar te noemen. Bij beide patiënten was de antistollingsbehandeling voor, tijdens en direct na de ingreep gelijk aan die van de overige patiënten. Het enige aanwijsbare verschil met andere patiënten uit ons onderzoek was een kortere anamnese van de klachten, respectievelijk 6 en 8 weken. Mogelijk vormt bij dergelijke patiënten de consistentie van de pas ontstane trombus bij pogingen tot rekanalisatie een gemakkelijke bron voor emboli.
Na een follow-up-duur van 1 maand hadden 14 van de 15 gecontroleerde patiënten geen claudicatio intermittens meer en was de gemiddelde enkel-armindex met 0,36 (SD 0,19) in rust en met 0,47 (SD 0,34) na inspanning gestegen ten opzichte van de waarde vóór de behandeling (zie figuur 1). Van de 9 patiënten die 3 maanden werden gevolgd, hadden er 4 een recidief van claudicatio intermittens, zij het minder ernstig dan vóór de laserstraalbehandeling. Angiografisch werden bij deze patiënten aanwijzingen gevonden voor lokale afname van vaatdiameter (bij 1 patiënt proximaal van het gedilateerde segment, bij 2 patiënten in het behandelde segment zelf). Bij slechts 1 van deze patiënten was er 3 maanden na de behandeling opnieuw een occlusie van het behandelde vaattraject. Deze afwijkingen ontstonden bij afsluitingen die varieerden in lengte van 4 tot 9 cm.
Op grond van de voorlopige resultaten van ons onderzoek zijn wij van mening dat percutane transluminale rekanalisatie met laserstraalbehandeling, gevolgd door ballonangioplastiek, een veelbelovend alternatief is voor de operatieve behandeling van geselecteerde patiënten met totale of nagenoeg totale afsluitingen van perifere arteriën. De behandeling is voor de patiënt weinig belastend (er is géén narcose nodig) en is relatief veilig. Wanneer de doorgankelijkheidspercentages op langere termijn gunstig blijken te zijn en het vóórkomen van recidieven aanvaardbaar laag is, kan de methode ook kosten-effectief zijn. Vooralsnog dient echter een strikte indicatiestelling te worden gehanteerd en zal om de resultaten verder te verbeteren evaluatie van het te voeren beleid ter voorkoming van herafsluitingen van bloedvaten nodig zijn.
Wij danken A.Oomen, assistent-geneeskundige, voor zijn bijdragen aan het onderzoek en drs.I.van der Tweel, biostatisticus, voor de statistische bewerking.
Literatuur
Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment ofarteriosclerotic obstruction; description of a new technic and a preliminaryreport of its application. Circulation 1964; 30: 654-70.
Johnston KW, Rae FRCSM, Hogg-Johnston SD, et al. Five yearresults of a prospective study of percutaneous transluminal angioplasty. AnnSurg 1987; 4: 403-13.
Cumberland DC, Sanborn TA, Tayler DI, et al. Percutaneouslaser thermal angioplasty: initial clinical results with a laser probe intotal peripheral artery occlusions. Lancet 1986; i: 1457-59.
Fourrier JL, Brunetaud JM, Prat A, Marache P, LablancheJM, Bertrand ME. Percutaneous laser angioplasty with sapphire tip (letter).Lancet 1987; i: 105.
Rienks R, Straks W, Jambroes G, et al. Toepasbaarheid vanlaserstralen bij de behandeling van artherosclerotische afwijkingen in dearteriae coronariae. Ned TijdschrGeneeskd 1986; 130: 830-5.
Borst C. Percutaneous recanalization of arteries: Statusand prospects of laser angioplasty with modified fibre tips. Lasers inMedical Science 1987; 2: 137-51.
Verdaasdonk RM, Cross FW, Borst C. Physical properties ofsapphire fibre tips for laser angioplasty. Lasers in Medical Science 1987; 2:183-8.
Bruce RA. Exercise testing of patients with coronary heartdisease: principles and normal standards for evaluation. Ann Clin Res 1971;3: 323-32.
Yao I, Hobbs JT, Yrvine WT, et al. Ankle systolic pressuremeasurements in arterial disease affecting the lower extremities. Br J Surg1969; 56: 676-9.
Verdaasdonk RM, Frank F, Borst C. Diaphragm in cavity forlow output power application of 100 W Nd-YAG laser. In: G. Wollenek, ed.Lasers in Cardiovascular Diseases. Munchen: Medizinischer Verlag, 1987:37-40.
Murray RR, Hewes RC, White RJ, et al. Long-segmentfemoropopliteal stenoses: is angioplasty a boon or a bust? Radiology 1987;162: 473-6.
Hewes RC, White Jr RJ, Murray RR. Long-term results ofsuperficial temoral artery angioplasty. AJR 1986; 146: 1025-9.
Pilger E, Lammer J, Kleinert R, Asscher W, Bertuch H.Laser angioplasty with contact probe for the treatment of peripheral vasculardisease. Cardiovasc Res 1988; 22: 149-53.
Koning J, Stassen EGM, Schipper HA, Oomen A.Laserbehandeling van bloedvatafsluitingen. Nederlands Tijdschift voorCardiologie 1988; 1: 43-5.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Eindhoven, september 1989,
Het verslag van de collegae Berengoltz-Zlochin et al. is belangwekkend, aangezien het de eerste ervaringen in een Nederlandse kliniek met deze nieuwe techniek betreft (1989;1542-6). Enkele aanvullende opmerkingen kunnen evenwel worden gemaakt. De behandelde groep betrof voor het grootste deel patiënten met claudicatio intermittens. Van deze categorie komt slechts een minderheid voor operatieve behandeling in aanmerking.1 Een loopoefenprogramma resulteerde bij 75% van de patiënten met een stabiele claudicatio intermittens tot een voor de patiënt bevredigende afname van de klachten.2 Het lijkt me dan ook onjuist wanneer de Utrechtse collegae stellen dat de ‘laserstraalbehandeling, gevolgd door ballonangioplastiek, een veelbelovend alternatief is voor de operatieve behandeling van geselecteerde patiënten. . .’. Juist de korte occlusies
– 19 van de 21 behandelde patiënten had een afsluitingslengte van minder dan 10 cm –, zeker in combinatie met een goede of matige kwaliteit van de onderbeenarteriën, hebben uitstekende mogelijkheden tot ontwikkeling van collateralen. Het is deze groep waarbij naar onze ervaring de klachten na verloop van tijd grotendeels spontaan verminderen. Een gerandomiseerd vergelijkend onderzoek van patiënten behandeld met de laserprobe in combinatie met ballondilatatie en patiënten die een loopoefenprogramma ondergaan, lijkt aangewezen. Een vergelijkend onderzoek tussen laserstraal/ballondilatatie en vaatreconstructie lijkt ethisch niet toelaatbaar.
De duurzaamheid van de percutane interventiebehandeling bij volledige afsluitingen van de bovenbeenarteriën staat allerminst vast. Het cumulatieve doorgankelijkheidspercentage 5 jaar na percutane ballondilatatie van femoropopliteale occlusies bedroeg slechts 36 bij een goede kwaliteit van de onderbeenarteriën en slechts 22 indien de onderbeenarteriën van slechte kwaliteit waren.3 Of de toevoeging van de saffieren-tip-laserbehandeling het doorgankelijkheidspercentage kan verbeteren, valt nog te bezien.
Het is geenszins onze bedoeling de experimenten met de nieuwe rekanalisatiemethoden voor arteriële occlusies te ontmoedigen, maar wij zouden wel willen waarschuwen voor te hoge verwachtingen van de resultaten die op termijn behaald kunnen worden. Een uitbreiding van het indicatiegebied tot patiënten met ischemische rustpijn of gangreen lijkt vooralsnog sterk af te raden gezien een mislukkingspercentage van 90, 6 maanden na de ingreep, zoals kort geleden vermeld werd door een groep Amerikaanse onderzoekers met langdurige ervaring met deze vorm van interventie.4 De veel grotere lengte van de occlusies en de ernst van de pathologie in de tibiale arteriën, zoals bij kritische ischemie doorgaans bestaat, waren de oorzaak van het minimale succes.
Tenslotte moet het opvallend worden genoemd dat de onderzoekersgroep geen (vaat)chirurg telt. Dit lijkt een minder wenselijke situatie, daar dit specialisme in de Nederlandse tweedelijnsgezondheidszorg doorgaans verantwoordelijk is voor het behandelen respectievelijk coördineren van de behandeling – hetzij conservatief hetzij operatief – van perifere arteriële vaataandoeningen. Alleen al de tijdige operatieve correctie van complicaties als vaatperforatie bij de percutane technieken maakt zijn aanwezigheid in het behandelingsteam obligaat. In een aantal andere Nederlandse centra, waar de laserprobe/ballondilatatietherapie wordt toegepast, is dit wel een zaak van gecombineerde inspanning van radiodiagnost, chirurg, fysicus en cardioloog.
Vroonhoven ThJMV van. Claudicatio intermittens. [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="1348-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 1348-9.[/LITREF]
Hoynck van Papendrecht AAGM, Bemmelen SP van. De behandeling van patiënten met claudicatio intermittens door loopoefening. [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="1360-4"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 1360-4.[/LITREF]
Johnston KW, Rae M, Hogg-Johnston SA, et al. 5-years results of a prospective study of percutaneous transluminal angioplasty. Ann Surg 1987; 206: 403-13.
Whright JG, Belkin M, Greenfield AJ, Guben JK, Sanborn TA, Menzoian JO. Laser angioplasty for limb salvage: observations on early results. J Vasc Surg 1989; 10: 29-38.
(Geen onderwerp)
Utrecht, oktober 1989,
Met belangstelling lazen wij het commentaar van de collegae Buth, Landman en Tielbeek op ons artikel over laserrekanalisatie van afgesloten bovenbeenarteriën. Er bestaat geen verschil van mening over de waarde van conservatieve behandeling met onder andere loopoefeningen en over de plaats van chirurgische behandeling bij ontbrekende contra-indicaties. Wanneer de conservatieve therapie faalt en een belangrijke claudicatio intermittens persisteert, zal een conventionele ballondilatatie of operatie worden overwogen. Uit deze categorie werden de door ons beschreven patiënten geselecteerd en in die zin moet onze opmerking ‘percutane transluminale laserangioplastiek kan bij geselecteerde patiënten een alternatief zijn voor operatieve behandeling van claudicatio intermittens’ gelezen worden. Ook zijn wij van mening dat eerst de resultaten op lange termijn van deze techniek dienen te worden afgewacht. Een strenge selectie met name op de lengte van de occlusie en de kwaliteit van de distale vaten is daarom aangewezen. Hopelijk zal de met steun van de Nederlandse Hartstichting en het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland gestarte landelijke registratie van nieuwe rekanalisatietechnieken aanvullend inzicht kunnen geven in de resultaten en dus de plaats van de vele technieken en protocollen bij de behandeling van deze patiënten. Vergelijkend onderzoek zal antwoord moeten geven op de vraag wat de bijkomende waarde van de saffieren tip is.
Het door de collegae Buth et al. voorgestelde vergelijkende gerandomiseerde onderzoek van laserstraalbehandeling en behandeling met een loopoefenprogramma wordt door ons toegejuicht, doch zal steeds zinvol en ethisch verantwoord zijn wanneer meer over de lange-termijnresultaten en risico's van de laserbehandeling bekend is. Zo'n onderzoek zal antwoord kunnen geven op de vraag of laserbehandeling een alternatief kan zijn voor conservatieve behandeling.
In onze groep waren slechts twee patiënten met ischemische rustpijn en dreigend gangreen. Wij hebben daarom geen conclusies getrokken uit de gelukkig bij deze patiënten succesvol verlopen behandeling. De literatuur maant tot voorzichtigheid.1
Terecht zijn wij door Buth et al. gewezen op de omissie onze collegae vaatchirurgen voor hun inbreng in het laserproject te bedanken. Een omissie die wij hierbij gaarne corrigeren.
Whright JG, Belkin M, Greenfield AJ, Guben JK, Sanborn TA, Menzoian JO. Laser angioplasty for limb salvage: observations on early results. J Vasc Surg 1989; 10: 29-38.