Samenvatting
Een 72-jarige vrouw die reeds ruim twintig jaar wegens een bipolaire manisch-depressieve psychose lithium gebruikte (vaak gecombineerd met neuroleptica) werd met spoed opgenomen wegens een neurotoxisch beeld, gekarakteriseerd door bewustzijnsstoornissen, piramidale en extrapiramidale symptomen en koorts. Zowel drie dagen voor opname als bij opname was bij haar de lithiumconcentratie in het plasma laag therapeutisch, respectievelijk 0,80 mmoll en 0,53 mmoll.
Dit ziektebeeld werd voor het eerst beschreven door Cohen en Cohen in 1974 en werd geweten aan de combinatie van lithium en neuroleptica. Onze patiënte gebruikte lithiumcarbonaat en thioridazine, en later lithium en haloperidol. Het neurotoxische beeld werd in eerste instantie niet herkend, zodat lithiumtoediening pas na 3 weken werd gestaakt. Na het staken van beide medicamenten bleven irreversibele extrapiramidale symptomen bestaan zonder cognitieve achteruitgang. Een interactie tussen lithium en neuroleptica, zoals Cohen en Cohen veronderstelden, wordt vermoed.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
's-Gravenhage, november 1988,
In hun artikel schetsen Van den Broek et al. de ernstige gevolgen van niet-herkende neurotoxiciteit ten gevolge van een lithiumintoxicatie (1988;2063-6). Zij schrijven de bij een patiënte van 72 jaar geconstateerde ziekteverschijnselen voor een deel toe aan de toxische effecten van lithium en neuroleptica. Na het bestuderen van de beschreven ziektegeschiedenis menen wij dat er bij patiënte een delirium bestond dat aanvankelijk niet herkend is. Een delirium heeft vele mogelijke oorzaken; vooral geneesmiddelen als lithium en neuroleptica zijn berucht; het verwondert ons dan ook dat na opname de toediening van lithium gecontinueerd werd en er bovendien haloperidol in een voor een 72-jarige patiënte nogal hoge dosering aan werd toegevoegd. Hoewel een lithiumintoxicatie bij opname zeker niet uit te sluiten is (een EEG had mogelijk het antwoord kunnen geven), menen wij dat er bij patiënte een delirium op infectieuze basis aanwezig is geweest; de koorts daalde immers binnen 2 dagen na behandeling met amoxicilline en intraveneuze vochttoediening, terwijl de lithium- en haloperidolgift gecontinueerd werden. De hyperglykemie die bij opname bestond, kan ook aan het delirium bijgedragen hebben.
Het katatoon-mutistische beeld dat na enkele dagen resteerde, is naar onze mening toe te schrijven aan neurotoxiciteit ten gevolge van de gegeven psychofarmaca. Hierbij kan zowel aan lithium als aan haloperidol worden gedacht. Behalve dat met het stijgen van de leeftijd de kans op neurotoxiciteit ten gevolge van lithium toeneemt door verandering van farmacokinetiek en -dynamiek, zou ook juist de combinatie van haloperidol en lithium een extra risico inhouden, zeker wanneer de neurolepticadosis verhoogd wordt of een nieuw neurolepticum wordt gegeven.1-4 De algemeen aanbevolen therapeutische spiegel bij ouderen ligt tussen de 0,40 en 0,80 mmol/l. Zoals Van den Broek et al. terecht opmerken, kan ook bij therapeutische lithiumspiegels neurotoxiciteit optreden.
Wanneer aan een lithiumintoxicatie gedacht wordt, dient zo spoedig mogelijk een EEG te worden verricht waarmee de diagnose kan worden bevestigd.5 Bij een acuut verward geraakte (oudere) patiënt dient aan een delirium gedacht te worden; het staken van de behandeling met (psycho)farmaca is dan de beste therapie.
Miller F, Menninger J. Correlation of neuroleptic dose and neurotoxicity in patients given lithium and a neuroleptic. Hosp Community Psychiatry 1987; 38: 1219-21.
Smith RE, Helms PM. Adverse affects of lithium therapy in the acute ill elderly patient. J Clin Psychiatry 1982; 43: 94-9.
Hardy BG, Schulman KI, Mackenzie SE, Kutcher SP, Silverberg JD. Pharmacokinetics of lithium in the elderly. J Clin Psychopharmacol 1987; 7: 153-8.
Shalev A, Munitz H. The neuroleptic malignant syndrome; agent and host interaction. Acta Psychiatr Scand 1986; 73: 337-47.
Kemperman CJF, Gent EM van, Rooij JAM de, Notermans SLH. Neurotoxiciteit van lithium bij een normale lithiumspiegel. [LITREF JAARGANG="1988" PAGINA="2066-70"]Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 2066-70.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Rotterdam, januari 1989,
Met dank aan collegae Jansen et al. voor hun visie op de beschreven casus. Deze visie komt in grote lijnen overeen met de onze.
De stelligheid waarmee een infectie als de oorzaak beschouwd wordt van de toestand waarin de patiënte zich bij opname bevond, kunnen wij niet onderschrijven. Naar onze mening zou een bijkomende infectie de neurotoxiciteit van de combinatie lithium en neuroleptica hoogstens bevorderd kunnen hebben. Uitgebreide diagnostiek heeft bij de patiënte echter geen ernstige infectie kunnen aantonen.
Terecht spreken Jansen et al. hun verwondering uit over het feit dat na opname de toediening van lithium werd gecontinueerd. Onbekendheid met de zeldzame complicatie neurotoxiciteit van lithium bij normale lithiumspiegels was hiervan de oorzaak. Deze onbekendheid was dan ook de reden waarom wij ons artikel schreven. Mogelijk draagt het bij tot een nog veiliger gebruik van lithium. Het maken van een EEG voor de behandeling met lithium en bij vermoeden van neurotoxiciteit, lijkt ons een waardevolle aanvulling tot dit streven.