Ontwikkelingsverloop van het kind en hyperactiviteit

Groningen, augustus 1988,

Met belangstelling en waardering lazen wij het heldere artikel van Hirasing et al. (1988;1688-92). Een enkele kanttekening, die tevens gezien kan worden als een aanvulling, moge hier volgen. In het onderzoek, een case-control-onderzoek, wordt van twee groepen een groot aantal variabelen, variërend van prenatale conditie tot sociaal-economische klasse en huidig gedrag, vergeleken. Terecht stellen de schrijvers dat slechts samenhangende factoren worden gevonden en dat over een causaal verband tussen besproken factoren en later gedrag niets gezegd kan worden. Tevens zijn zij verbaasd over het ontbreken van een samenhang tussen hyperactiviteit en perinatale variabelen. Ze wijzen op de wenselijkheid van nader onderzoek. Dergelijk onderzoek dient de mate waarin samenhangende risicofactoren van belang zijn, te bepalen; een prospectieve opzet is hiervoor de meest geschikte methode. Met behulp van multivariate statistische methoden kan men vervolgens rekening houden met de onderlinge samenhang tussen risicofactoren. In het Perinataal Project Groningen is een dergelijk onderzoek in de afgelopen 10 jaar uitgevoerd.1 Daarbij bleek inderdaad een zekere samenhang te bestaan tussen ongunstige omstandigheden voor en rond de geboorte en het ontstaan van zowel lichte neurologische functiestoornissen als gedragsproblemen. Van grote betekenis is echter de bijdrage van andere factoren, zoals de sociale omstandigheden, de gezinsproblematiek, het geslacht van het kind en het ontstaan van ziekten tussen geboorte en leeftijd waarop het onderzoek plaatsvindt.

De multivariate analyse toont complexe samenhangen aan. De invloed van prenatale en perinatale omstandigheden is zelden eenduidig, en lijkt veel meer af te hangen van de aan- of afwezigheid van andere factoren.2 Longitudinale onderzoeken elders wijzen in dezelfde richting.3-5

Hoorn, september 1988,

Wij danken collegae Hadders-Algra en Touwen voor hun aanvulling op ons artikel.

Rotterdam, oktober 1988,

Met belangstelling hebben wij het artikel ‘Ontwikkelingsverloop van het kind en hyperactiviteit’ (1988;1688-92) gelezen. Wij willen het volgende opmerken:

1. De diagnostische omschrijving ‘hyperactiviteit’ is de afgelopen decennia te veelomvattend gebleken om een voor wetenschappelijk onderzoek geschikte homogene populatie te verkrijgen. In de kinderpsychiatrische literatuur is een duidelijke tendens te bespeuren om steeds meer gebruik te maken van in de DSM-IIIR aangereikte diagnostische categorieën als attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), conduct disorder en oppositional disorder, in zekere mate bepaalde beelden, waarover een met de huidige stand van zaken zo groot mogelijke consensus is bereikt.

2. Het is inderdaad in de literatuur aannemelijk gemaakt dat door middel van ouder- en leerkrachtvragenlijsten zoals de Conners teachers rating scale (CTRS), de children behaviour checklist en de TRF via factoranalyse reproduceerbare ‘empirische syndromen’ kunnen worden verkregen. De mate waarin deze syndromen overeenstemmen met kinderpsychiatrische beelden is momenteel nog onderwerp van onderzoek. Het lijkt ons prematuur om een dergelijk empirisch syndroom te hanteren als een psychiatrische diagnose. Afgezien hiervan wordt ook door de auteurs zelf geconstateerd dat het percentage hyperactieve kinderen afneemt, naarmate meer personen worden betrokken in de beoordeling, terwijl niet duidelijk wordt door hoeveel en door welke personen een kind nu eigenlijk wordt beoordeeld.

3. De CTRS is een vragenlijst die ten tijde van het Hoornse onderzoek nog niet voor Nederland was genormeerd. Het is de vraag of de gehanteerde ‘cut-off’ scores zonder meer op de Nederlandse situatie toepasbaar zijn.

Naast bovengenoemd aspect willen wij ook enkele resultaten van het onderzoek nader belichten. Onder de kop ‘prenatale factoren’ worden verschillende ‘problemen’ genoemd. Hierbij valt ons op dat 42% van deze problemen, waarvan later correlatie met hyperactiviteit wordt aangetoond, niet nader wordt omschreven. Daarnaast is het de vraag in welke mate genoemde problemen onafhankelijke variabelen zijn, waaruit weer de vraag voortvloeit of het nog wel gerechtvaardigd is om het voorkomen van de problemen te summeren, zonder daarbij hun coïncidentie nader te omschrijven.

Het moet ons nog van het hart dat wij de onderzoeksdoelstelling der auteurs toejuichen, maar wij voegen hieraan toe dat een goede omschrijving van de doelgroep, alsmede een nauwkeurige uitwerking van de resultaten, onontbeerlijk zijn voor het verkrijgen van praktisch bruikbare eindresultaten.

Hoorn, oktober 1988,

1. Terecht signaleren collega's Ferdinand en De Vrijer de veelomvattendheid van de diagnostische omschrijving hyperactiviteit. Extra verwarrend is dat in literatuur met de termen hyperactiviteit, minimal brain dysfunction, specific learning disabilities en conduct disorder soms dezelfde symptomen aangeduid worden.

Inderdaad gaat men de laatste jaren in de wetenschappelijke literatuur meer en meer uit van de diagnostische criteria voor aandachtstekort, zoals omschreven in de DSM-III. De DSM-III kan echter niet meer vormen dan een uitgangspunt voor het hanteren van het begrip hyperactiviteit. Het ontbreekt nog aan aanwijzingen hoe gedrag te observeren en te waarderen. Vermeldenswaard is in dit verband het zogenaamde Washington-Londen-onderzoek, waarbij men poogt te komen tot nauwere omschrijvingen van hyperactief gedrag.1

Het lijkt ons niet terecht wetenschappelijk onderzoek uit te stellen tot het laatste woord over een diagnostische omschrijving van hyperactiviteit is gezegd. Daarvoor zijn de vragen waarvoor men zich in de klinische praktijk gesteld ziet, te dringend.

2. In ons onderzoek staat nergens dat de beoordelingen van ouders op de Conners-schaal zouden overeenstemmen met kinderpsychiatrische beelden, laat staan dat er gesproken wordt van een psychiatrische diagnose. Wij beschrijven de gegevens van een groep kinderen die door de ouders en (of) leerkrachten aan de hand van de vertaalde CTRS als hyperactief zijn beoordeeld. Zoals bekend zijn persoon van de beoordelaar en situaties waarin het gedrag beoordeeld wordt van invloed op de beoordeling. Men kan zich afvragen welke informatiebron het beste aangeeft of er al dan niet sprake is van hyperactiviteit.

Wij menen dat het stellen van de diagnose hyperactiviteit niet alleen voorbehouden is aan de (kinder)psychiater. Wij kunnen ons meer vinden in het standpunt van Achenbach en Edelbrock, die pleiten voor het verzamelen van zoveel mogelijk zinvolle informatie uit verschillende invalshoeken, waarbij met name aan de informatie van ouders veel waarde wordt gehecht.2

3. De CTRS hebben wij gebruikt in het onderzoek naar het voorkomen van hyperactief gedrag om reden van internationale vergelijkbaarheid. Bij diverse onderzoeken naar voorkomen van hyperactief gedrag met behulp van de CTRS wordt eenzelfde criteriumwaarde aangehouden om te bepalen of er van hyperactiviteit sprake is.3-6

In een vervolgonderzoek is verder gebleken dat het gemiddelde aantal punten op de gedragsproblemenschaal van Achenbach van de kinderen die door de ouders als hyperactief beoordeeld waren, 2 standaardafwijkingen liggen boven het gemiddelde, horend bij de leeftijdsgroep volgens Nederlandse normen.7

Collega's Ferdinand en De Vrijer vermelden dat onder de kop prenatale factoren verschillende problemen tijdens de zwangerschap worden genoemd, waarbij het hun opvalt dat 42% van deze problemen niet nader wordt omschreven. Dit is onjuist: onder de kop prenatale problemen wordt verwezen naar tabel 1 waarin de problemen omschreven staan. Het percentage 42 komt echter in de tekst, noch in de tabel voor.