Het bepalen van de adenosine-desaminase-activiteit bij de diagnostiek van pleuritis tuberculosa

Amsterdam, augustus 1988,

De collegae Strankinga et al. achten het gerechtvaardigd op grond van een verhoogde activiteit van adenosine-desaminase (AD) in pleuravocht te starten met het toedienen van tuberculostatica indien de diagnose ook klinisch kan passen. De diagnose dient dan later zo mogelijk door middel van kweek en cytologie van vooraf afgenomen pleuravocht te worden bevestigd (1988;1238-9). Zij baseren hun uitspraak op literatuurgegevens en op het feit dat zij bij al hun 13 patiënten met pleuritis tuberculosa een verhoogde AD-activiteit vonden. Uit de literatuurgegevens bleek dat een verhoogde AD-activiteit eveneens gevonden kan worden in empyemen en pleuravocht bij reumatoïde artritis. Uit de literatuur blijkt echter ook dat een verhoogde AD-activiteit gevonden kan worden bij hematologische maligniteiten,1 mesotheliomen en (andere) aandoeningen met hoge plasma-activiteit als leverziekten en mogelijk ook sarcoïdose.2 Daar de auteurs niet vermelden bij hoeveel van hun patiënten tuberculose de oorzaak van pleuritis is en hoe vaak bij andere oorzaken een verhoogde waarde gevonden werd, dient de interpretatie van een verhoogde AD-activiteit met voorzichtigheid te geschieden.

Wij onderzochten bij 100 patiënten gedurende één jaar de waarde van een verhoogde AD-activiteit en kwamen tot een andere conclusie dan Strankinga et al. Wij constateerden dat bij 20% van de patiënten de uitslag van het onderzoek fout-negatief was. Ook in enkele andere studies wordt melding gemaakt van normale AD-activiteit bij tuberculose, zelfs indien het zeker is dat de patiënten niet behandeld zijn; bij Blake en Berman in bijvoorbeeld 33%.3 Van meer belang echter achten wij de voorspellende waarde voor een positieve uitslag van de test, omdat deze bepaalt of men de test als bewijs van de diagnose mag gebruiken. Ondanks de lage kans op een fout-positieve uitslag bij ons onderzoek (8%), bedroeg de voorspellende waarde voor een positieve testuitslag slechts 38% (na uitsluiting van empyemen – in het algemeen gemakkelijk te doen- 50%), ten gevolge van het geringe voorkomen van pleuritis tuberculosa en de relatief hoge frequentie van andere aandoeningen met kans op verhoogde AD-activiteit in onze onderzoeksgroep.

Derhalve dient deze test eerder gebruikt te worden als screening op tuberculose dan ter vaststelling van de diagnose. Daar, zoals Strankinga et al. vermelden, ook cytologisch en kweekonderzoek van pleuravocht in veel gevallen geen diagnose oplevert bij pleuritis tuberculosa – noch bij enkele andere oorzaken van pleuravocht met verhoogde AD-activiteit – zouden wij een lans willen breken voor het zoveel mogelijk verkrijgen van pleuraweefsel voor kweek en histologisch onderzoek voor nadere diagnostiek alvorens een behandeling te starten.

Amsterdam, september 1988,

Wij zijn het met collegae Van Keimpema en Wagenaar eens dat een verhoogde AD-activiteit in pleuravocht niet alleen gevonden wordt bij pleuritis tuberculosa. Zoals wij in ons artikel vermeldden, onderzochten we eerder de AD-activiteit bij 76 patiënten met pleuravocht door verschillende oorzaken.1 Ook bij patiënten met reuma, pleura-empyeem en een non-Hodgkinlymfoom vonden wij een verhoogde AD-activiteit. Bij geen van onze patiënten met een mesothelioom vonden wij een verhoogde AD-activiteit. Bij een referentiewaarde van 53 U/l bleek de AD-activiteit bij patiënten met tuberculose beduidend hoger te zijn dan bij de andere groepen patiënten, met uitzondering van patiënten met een empyeem (sensitiviteit 100%, specificiteit 87%).

Van Keimpema en Wagenaar refereren verder aan de studie van Blake en Berman, die bij 33% van de patiënten met tuberculose een normale AD-activiteit vonden. De resultaten van- deze studie staan echter in schril contrast met een groot aantal andere studies, gepubliceerd in vooraanstaande bladen, waarbij geen enkele fout-negatieve uitslag werd verkregen.1-4 Ook de afgelopen maanden hadden wij nog twee patiënten met pleuritis tuberculosa en één patiënt met een peritonitis tuberculosa, bij wie een sterk verhoogde AD-activiteit werd gemeten. Wij beschouwen een verhoogde AD-activiteit in lymfocytair pleuravocht dan ook als een belangrijke aanwijzing voor tuberculose. We herhalen ons advies om wel altijd bacteriologisch en cytologisch onderzoek van het pleuravocht te doen.