Het verloop van de arteriële zuurstofsaturatie bij twee anesthesietechnieken voor (adeno)tonsillectomie bij kinderen

Amersfoort, juli 1988,

De ijver die Knape aan de dag legt om de pols-oxymetrie bekendheid te geven in dit tijdschrift en de toepassing ervan in de anesthesiologie is van harte toe te juichen (1988; 919-22 en 1988; 923-7). Het onderzoek dat hij deed bij kinderen die (adeno)-tonsillectomieën – (A)TE – ondergingen, onderstreept nog eens, zoals andere auteurs reeds eerder mededeelden, dat desaturatie veel vaker voorkomt dan men klinisch gewaar is.12 Toch past wel enige kritiek op zijn artikelen:

– Knape geeft zuurstof/lachgas in een verhouding 1:1, hetgeen een lage concentratie lachgas is, zodat de anesthesie licht is.

– waarom Knape zijn gevonden meetpunten van lage saturatiewaarden extrapoleert naar n = 100, geeft hij in zijn artikel niet aan;

– de operatieduur van de (A)TE volgens Sluder in zijn groep is extreem lang; 87 sec. De normale operatietijd in onze kliniek ligt onder de 50 sec;

– hij maakt geen gewag van de tijdsduur waarin aan de verschillende groepen 100% zuurstof toegediend werd: wel valt op te maken dat de geïntubeerde kinderen langer 100% zuurstof kregen dan de niet-geïntubeerden;

– Knape stelt dat een deel van de ‘Sluder’-kinderen die niet geïntubeerd werden, wakker was tijdens de ingreep. Hij geeft niet aan hoe hij dit meet en vergelijkt met de geïntubeerde groep. Zo'n bewering is dus geen onderzocht feit;

– hij vermeldt net als Van Nouhuys sinustachycardieën gezien te hebben; dit kan niet omdat een polsoxymeter dit niet meet. De gebruikte polsoxymeter geeft helaas geen polscurve. Additionele informatie is hierdoor mogelijk gemist;

– gesteld wordt dat hypoxemie, ritmestoornissen en nabloeding de belangrijkste doodsoorzaken zijn en dat daarom van het niet-geïntubeerd ingrijpen volgens Sluder afgestapt moet worden. In zijn tweede artikel geeft hij zelf aan dat de daling van de sterfte in Nederland gelijke tred hield met die in de V.S., waar reeds lang de door hem gepropageerde techniek toegepast wordt (bl. 923-7). De gelijke daling van de sterfte in beide landen heeft dus – blijkbaar – andere oorzaken dan de toegepaste anethesietechniek!

– jammer is dat Knape niet onderzocht heeft hoe de desaturatie is bij kinderen die – niet-geïntubeerd – liggend de ingreep volgens Sluder ondergaan.

In een perifeer ziekenhuis waar een ingespeeld team met veel ervaring elkaar kent, verloopt een ingreep volgens Sluder vlotter en met minder problemen dan in een academisch opleidingsinstituut. Het gaat dan ook niet aan de gevonden feiten bij 42 kinderen te extrapoleren naar de perifere ziekenhuizen in de rest van Nederland waar 58.000 kinderen per jaar geholpen worden. De aanbeveling niet meer zonder intubatie een ingreep volgens Sluder te verrichten, wordt bovendien gedaan op grond van cijfers die duidelijk maken dat andere factoren dan verandering van anesthesietechniek de daling van de sterfte in de laatste decennia moeten hebben veroorzaakt.

Ik blijf daarom van mening dat – mits in ervaren handen – de techniek volgens Sluder zonder intubatie (liggend of zittend) niet afgeraden hoeft te worden. Wel ben ik het van harte met Knape en Appelboom eens dat de polsoxymetrie alle toegepaste technieken veiliger zal maken en snel en overal toegepast zou moeten worden 3 (helaas, de budgettering zal dit een utopie maken).

Nijmegen, juli 1988,

Collega Helmers koppelt inhoudelijke kritiek op onze twee artikelen aan zijn mening dat de operatie volgens Sluder zonder intubatie niet afgeraden behoeft te worden. Ik wil op beide punten afzonderlijk ingaan.

Het verrichten van klinisch onderzoek wordt altijd gekenmerkt door concessies onder meer aan de dagelijkse praktijk. Zeker als het onderzoek, zoals bij ons, in een perifeer ziekenhuis werd uitgevoerd. De manier waarop ons onderzoek naar het verloop van de zuurstofsaturatie tijdens (A)TE werd uitgevoerd, is echter duidelijk in de methoden omschreven. Enkele punten van kritiek kunnen daarom kort worden afgedaan.

De verhouding lachgas/zuurstof van 1:1 dient slechts gelezen te worden als een zuurstofrijk narcosegasmengsel, zoals vaak bij anesthesieën voor kinderen gebruikt wordt. De definitie van de narcosediepte voor alle groepen patiënten is duidelijk in de methoden omschreven (bl. 919). Dit laatste geldt ook voor de tijdsduur gedurende welke na afloop van de ingreep zuurstof werd toegediend. Extrapolatie naar 100 kinderen per groep vond slechts voor vergelijking plaats. De nauwkeurig gemeten gemiddelde operatieduur van 87 sec. in ons perifere ziekenhuis, waarbij de ingreep steeds door een zelfde ervaren operateur werd verricht, is niet zo lang als het lijkt. Het juist aanbrengen van de mondsperder – inspectie van de mond – positioneren van de guillotine – in de guillotinetang vatten van de tonsil – zorgvuldig verwijderen van de tonsil – even voorover buigen van het hoofd van het kind ter verwijdering van bloed en weefselresten – dezelfde procedure voor de andere kant – curetteren van de neusamandel – vooroverbuigen van het hoofd om de farynx te laten uitlekken – hemostase met de tampontang en een laatste inspectie van de wondbedden: de 87 seconden zijn zó om, vooropgesteld dat er niets tegenzit. Kleine verschillen kunnen ook bij ervaren teams natuurlijk altijd vóórkomen. In opleidingssituaties duurt de ingreep altijd langer en er ontstaan gemakkelijker problemen, dat ben ik met collega Helmers eens.

Ons onderzoek naar het verloop van de zuurstofsaturatie werd gedaan bij de twee narcosetechnieken die het meest worden toegepast in Nederland (bl. 923). In een vervolgonderzoek betrokken wij ook de andere in gebruik zijnde technieken, o.a. de techniek met het kind in liggende houding, zonder intubatie. De resultaten die onlangs werden beschreven gaven aan dat ook hierbij vaak zuurstofsaturatiedalingen voorkwamen, doch 15% minder dan bij de zittende kinderen.1 Het viel op dat de zuurstofsaturatiedalingen iets later optraden. Waarschijnlijk kan in liggende houding de luchtweg beter worden vrijgehouden. De geïntubeerde luchtweg is echter een veel betere waarborg voor een onbelemmerde ademhaling.

De opmerking van Helmers dat de gelijke daling van de sterfte in Nederland en de V.S. blijkbaar andere oorzaken heeft dan de toegepaste anesthesietechniek, kan ik niet onderschrijven. In Nederland, de VS en in andere landen is de sterfte door meerdere factoren, zoals genoemd in het artikel, gedaald (bl. 923). Hoewel bij een dergelijk lage sterfte als bij (A)TE thans, vergelijkingen moeilijk zijn, is duidelijk dat de sterfte in Nederland in de afgelopen 10 à 15 jaar niet verder gedaald is (1:25.000). En dat is nu juist in een aantal landen waar intubatie bij deze ingreep als routine wordt toegepast wel het geval geweest: in de V.S. en bijvoorbeeld ook in Denemarken waar in de afgelopen 5 jaar bij meer dan 50.000 (A)TE-operaties bij kinderen geen sterfte is waargenomen.2 Naast nauwkeurige preoperatieve zorg, veiliger anesthesietechnieken en betere postoperatieve zorg draagt endotracheale intubatie bij tot de veiligheid van deze operatie bij deze (grote) groep overigens gezonde kinderen.3 Ik meen dat sterfte bij (A)TE in deze groep kinderen onaanvaardbaar is en dat alles moet worden gedaan om de kans op complicaties bij deze operatie minimaal te doen zijn. Wanneer bij deze ingreep dan een verdovingstechniek gebruikelijk is, waarvan bekend is dat hierbij zeer regelmatig perioden van hypoxemie vóórkomen die kan bijdragen tot morbiditeit en sterfte, dan dient dat tot nadenken te stemmen (bl. 923). Met collega Helmers ben ik het eens dat een ervaren team veilig de ingreep volgens Sluder kan verrichten met een kapnarcose: dat heeft het verleden bewezen. Maar daar ligt anno-nu juist het probleem. Er is een zeer sterke afname van het aantal (A)TE-operaties in de afgelopen 10 jaar geweest, terwijl het aantal KNO-artsen en anesthesiologen sterk is toegenomen.4 De ervaring die in het verleden de techniek volgens Sluder veilig en redelijk aanvaardbaar maakte, neemt af en zal verder afnemen. Voor allen die bij (A)TE bij kinderen betrokken zijn, en voor de anesthesioloog nu méér dan ooit, dient daarom de veiligheid van het kind voorop te staan. Naast andere goede voorzorgen hoort mijns inziens endotracheale intubatie daarbij. Eén dood kind bij een (A)TE door hypoxemie of ritmestoornissen is er één te veel.