De bezinkingssnelheid der erytrocyten; een onderzoek naar de reproduceerbaarheid van deze bepaling in de huisartspraktijk

Inleiding

Inleiding

De bepaling van de bezinkingssnelheid der erytrocyten (BSE) is een door de huisarts vaak aangevraagd1 en in eigen beheer uitgevoerd bloedonderzoek. Beoordeeld kunnen worden de hoogte en het aspect van de BSE. In dit artikel gaat het vooral om de hoogte. De BSE wordt onder andere beïnvloed door een aantal aan de patiënt gebonden factoren, zoals: leeftijd, geslacht en de aan- of afwezigheid van aandoeningen,23 De aanbevolen2 en meest gangbare3 bepalingsmethode van de BSE is die volgens Westergren. De voornaamste technische voorwaarden waaraan deze bepaling dient te voldoen zijn:2 natriumcitraat 3,1 als anticoagulans; een verdunning van 0,4 ml anticoagulans op 1,6 ml veneus bloed; het gebruik van de juiste bepalingsbuizen qua afmetingen (totale lengte 300 mm, schaalverdeling 200 mm, inwendige diameter 2,55 mm, uitwendige diameter 5,5 mm; toegestane afwijkingen respectievelijk circa 1,5 mm, circa 0,35 mm, circa 0,15 mm, circa 0,5 mm); het gebruik van droge en schone bepalingsbuizen (schoonmaken alleen in een oplossing van aceton en water); het mechanisch opzuigen (dus niet met de mond) van het bloedcitraatmengsel in de bepalingsbuis; verticale opstelling van de bepalingsbuis op waterpas ondergrond en buiten het bereik van directe zonnestraling of andere temperatuurverhogende invloeden; trillingsvrije positie van de bepalingsbuis en uitvoeren van de bepaling bij kamertemperatuur (18-25°C). Indien het bloed-citraatmengsel bij kamertemperatuur wordt bewaard, dient de bepaling maximaal 2 uur na de bloedafname te worden ingezet (of 6 uur indien bewaard bij 4 graden) en vervolgens precies na 1 uur te worden afgelezen. Als alternatief voor de glazen bepalingsbuizen zijn bepaalde typen wegwerpplastic bepalingsbuizen geaccepteerd.2

De nauwkeurigheid waarmee de BSE-bepaling aldus moet worden uitgevoerd en het veelvuldig in eigen beheer door de huisarts verrichten van de bepaling roept de vraag op hoe betrouwbaar de resultaten in de praktijk zijn. Zo bleek reeds dat alleen al het niet verticaal plaatsen van de bepalingsbuis afwijkende uitslagen oplevert en dat niet altijd bepalingsbuizen met de juiste afmetingen worden gebruikt.4 Een grote variatie in de gemeten BSE-waarden werd in 1986 gevonden bij een onderzoek naar de reproduceerbaarheid onder eerstelijnsgezondheidscentra in de gemeente Oslo.5 Patiënt en arts zijn evenwel gebaat bij een juiste meting van de BSE. Een ten onrechte als hoog afgegeven BSE kan voor de patiënt onnodige en belastende consequenties impliceren en voor de arts een misleidend diagnostisch hulpmiddel zijn. Een ten onrechte te laag gemeten BSE kan een misplaatst geruststellende invloed hebben.

Dit was voor ons reden om de reproduceerbaarheid van de BSE-bepaling door huisartsen te onderzoeken. Onder reproduceerbaarheid verstaan wij de mate van overeenstemming tussen een aantal gelijktijdig verrichte metingen van de BSE in hetzelfde bloedmonster.

Methoden

Het onderzoek werd in 1987 uitgevoerd en bestond uit 2 delen:

1. Een beschrijvend onderzoek bestaande uit observaties, metingen en enquêtes. Dit gedeelte was gericht op de vraag in hoeverre aan de genoemde bepalingstechnische voorwaarden voldaan was.

2. Een onderzoek naar de reproduceerbaarheid. Hiermee werd de vraagstelling onderzocht in welke mate de meetresultaten verschillen tussen huisartspraktijken onderling en ten opzichte van een externe referentiewaarde. Centraal bereide bloedmonsters werden daartoe in korte tijd op eerder beproefde wijze56 verspreid onder de deelnemende praktijken. Elke praktijk bepaalde vervolgens op de voor die praktijk gebruikelijke wijze de BSE. Ook werden enkele dubbele monsters verspreid. Aldus werd een indruk verkregen van de inter- en intrapraktijkvariatie.

Aan het onderzoek werkten 9 huisartsen mee. Het betrof 1 driemanspraktijk, 2 duo- en 2 solopraktijken (hierna: ‘de 5 praktijken’). Daarnaast verleende het hematologisch laboratorium van het De Wever Ziekenhuis medewerking (hierna: ‘het laboratorium’). Voor de aan het onderzoek deelnemende huisartsen doet het laboratorium gewoonlijk dienst als huisartsenlaboratorium. De 5 praktijken en het laboratorium zijn gelokaliseerd in dezelfde stad (Heerlen).

Ad 1. Bij het afleveren van de centraal bereide bloedmonsters bleef de onderzoeker (G.J.D.) in elke praktijk eenmaal achter om te observeren hoe de BSE werd ingezet. Tijdens de observatie werden aan de assistente enkele vragen gesteld en daarna enkele metingen verricht. In een later stadium werd mondeling een aantal vragen gesteld aan de deelnemende huisartsen. De vragen, observatiepunten en metingen waren opgesteld aan de hand van de in de inleiding genoemde technische voorwaarden waaraan de bepaling dient te voldoen.

Ad 2. Totaal 25 personen stonden na voorafgaande mondelinge informatie 10 of 20 ml bloed af. Van de aldus verkregen 25 bloedmonsters werden 14 gebruikt ten behoeve van het onderzoek naar de interpraktijkvariatie en 11 ten behoeve van het onderzoek naar de intrapraktijkvariatie. De personen betroffen bloeddonors en in het lokale ziekenhuis opgenomen patiënten. Van de patiënten was veelal bekend dat ze een verhoogde BSE hadden. Het door middel van venapunctie met vacuümsysteem (verricht door iaboratoriummedewerkers) uit de arm verkregen bloed werd opgevangen in ethyleendiaminotetra-acetaat(EDTA)-buizen waardoor het niet kon stollen. Binnen maximaal een uur na de afname werd het bloed verdeeld over 6 of 7 nieuwe plastic buisjes. De buisjes bevatten elk 2 tot 3 ml bloed en werden gecodeerd, afgesloten en naar de 5 praktijken gebracht. Tijdens het transport – dat in totaal maximaal een half uur duurde – waren de buisjes gefixeerd in de donkere kofferruimte van steeds dezelfde auto. De 5 praktijken werden zoveel mogelijk in wisselende volgorde bezocht. Aan de assistentes werd verzocht direct in het (de) afgegeven bloedmonster(s) de BSE te bepalen. Anderhalf tot twee uur later werd(en) de op voorgedrukte formulieren te noteren uitslag(en) van de BSE-bepaling (hoogte plus eventueel relevant geachte waarnemingen met betrekking tot het aspect) opgehaald. Het verdelen, coderen en rondbrengen van het bloed, alsmede het ophalen van de uitslagen werd door de onderzoeker verzorgd.

In de bloedmonsters werd op hetzelfde moment door het laboratorium de BSE bepaald volgens de methode Westergren. Daartoe bleef in het laboratorium telkens buisje achter. De laboratoriumuitslagen werden beschouwd als referentiewaarden en zijn tijdens het onderzoek niet bekendgemaakt aan de deelnemende huisartsen en hun assistentes.

Van begin april tot begin mei werd op 14 verschillende dagen bij elke praktijk één buisje afgeleverd. Eind mei werden de 5 praktijken met drie of vijf buisjes ineens bezocht. Tussen de drie en vijf buisjes bevonden zich respectievelijk één en twee paren. Eén paar bestond uit twee buisjes met daarin bloed afkomstig van een venapunctie bij één persoon (en dus met dezelfde BSE). Elke praktijk ontving totaal 4 paren. Het bij een praktijk afleveren van meerdere buisjes ineens impliceerde voor de desbetreffende assistente dat alle BSE's gelijktijdig moesten worden ingezet.

In de analyse werd onder andere per referentiewaarde de variatiecoëfficiënt (VC) berekend. Deze spreidingsmaat wordt veel gebruikt bij onderzoek naar de reproduceerbaarheid van laboratoriumuitslagen en dient in getal liefst zo klein mogelijk te zijn.

Resultaten

Deel 1

In de 5 praktijken werd de bloedafname en het inzetten van de BSE uitgevoerd door de assistente. De huisarts verrichtte de bloedafname in principe alleen als de assistente daarom vroeg. Men bepaalde de BSE volgens de Westergren-methode, waarbij in vier praktijken glazen buizen en in één praktijk een wegwerpsysteem met plastic buizen werden gebruikt. Het anticoagulans was telkens natriumcitraat 3,1. Op de flesjes stond geen vervaldatum vermeld en de assistentes waren ook niet op de hoogte van een eventuele vervaldatum. In 2 praktijken werd het bloed-citraatmengsel met de mond in de bepalingsbuis gezogen. In de drie andere praktijken vond dit op mechanische wijze plaats. In één praktijk werden de BSE-bepalingen gezamenlijk aan het einde van het ochtendspreekuur ingezet. De gebruikte bepalingsbuizen hadden alle de juiste afmetingen en stonden tijdens de bepaling buiten het directe bereik van zonlicht. In 3 praktijken stond de buis tijdens de bepaling op een aanrecht waarop zich tevens een centrifuge bevindt. Alle assistentes lazen de bepaling zelf af en letten daarbij wat betreft de aspectbeoordeling in ieder geval op een mogelijke sluiering. Alleen in twijfelgevallen werd de huisarts gevraagd om de bepaling eveneens af te lezen. De bepalingsbuizen werden gereinigd met alleen kraanwater.

Uit de enquête kwam het volgende naar voren: Indien men de eigen bepaling niet vertrouwt of indien men in tweede instantie een uitgebreider onderzoek van het bloedbeeld wenst, wordt de betrokken patiënt verwezen naar het laboratorium. Ter ijking van de eigen bepaling zou dan de in het laboratorium gemeten BSE-waarde ermee vergeleken kunnen worden. Zes van de negen deelnemende huisartsen verrichten gemiddeld ongeveer een keer per maand een dergelijke ijking. Men gaf aan daarbij over het algemeen tot goede overeenkomsten te komen (niet meer dan enkele millimeters verschil).

Deel 2

De resultaten van het onderzoek naar de inter-praktijkvariatie zijn weergegeven in de figuur. Deze figuur geeft een beeld van de spreiding in de door de 5 praktijken gemeten BSE-waarden, mede gerelateerd aan de referentiewaarden. Op de horizontale as zijn in getal alle referentiewaarden aangegeven, en om de figuur overzichtelijker te maken is daarbij een gelijke afstand tussen de referentiewaarden aangehouden. De berekende VC's staan in tabel 1. Het eerste bloedmonster bleek door omstandigheden tijdens het transport anders behandeld te zijn en is daarom niet in de analyse betrokken. Door respectievelijk vakantie (praktijk B) en foutieve manipulatie van twee bloedmonsters (praktijk E) kon in de overgebleven 13 bloedmonsters in vijf gevallen door slechts 4 praktijken de BSE bepaald worden.

De resultaten van het onderzoek naar de intrapraktijkvariatie zijn weergegeven in tabel 2. Praktijk A kon door foutieve manipulatie in één paar slechts één keer de BSE bepalen. Het betrof een bloedmonster met een referentiewaarde van 114 mm en een door de praktijk gemeten waarde van 110 mm. Praktijk E werd bij toeval geen paar aangeboden met een BSE hoger dan 20 mm.

Beschouwing

De figuur laat zien dat er een grote interpraktijkvariatie gevonden wordt als de bepalingen verricht worden zoals men gewoon is. De 5 praktijken meten bijvoorbeeld een BSE van respectievelijk 9, 11, 17, 25 en 51 mm in een bloedmonster met een referentiewaarde van 40 mm. De spreiding neemt toe met het toenemen van de referentiewaarde, maar slechts tot een bepaalde grens. Bij een referentiewaarde hoger dan 60 mm wordt de spreiding weer kleiner. Hetzelfde verschijnsel laat tabel 2 zien bij gemiddelde BSE-waarden hoger dan 110 mm. Tabel 1 toont dit effect nog nauwkeuriger, de VC neemt toe tot bij een referentiewaarde van 40 mm, en wordt dan duidelijk kleiner. De afname van de spreiding bij zeer hoge BSE-waarden lijkt derhalve geen toevalsbevinding te zijn. Een mogelijke verklaring hiervoor is de snelheid van bezinken: bij monsters met een hoge BSE zal het proces van bezinken binnen een uur bijna voltooid zijn, terwijl dat bij lage bezinkingen na een uur nog in volle gang is.

Tabel 2 toont dat ook de intrapraktijkvariatie in het algemeen groot is. Uit de grafiek blijkt bijvoorbeeld dat waar het gemiddelde van twee metingen in een paar 19 mm bedraagt en het verschil tussen die twee metingen 29 mm in dat paar een BSE van respectievelijk 4 en 33 mm gemeten werd. Het belang van de gevonden spreiding is duidelijk. Bij normale waarden met 20 mm als bovengrens heeft in het voorbeeld met de referentiewaarde 40 mm de desbetreffende patiënt in praktijk B en C een normale BSE en in praktijk D en het laboratorium een hoge BSE. In het voorbeeld met de gemiddelde BSE van 19 mm heeft de patiënt binnen één praktijk een normale en vervolgens een hoge BSE. Dit rechtvaardigt de conclusie dat de gevonden spreiding klinisch relevant is. Daarbij geldt dat de resultaten mogelijk nog aan de optimistische kant zijn, omdat de praktijkassistentes, in de wetenschap betrokken te zijn bij een onderzoek, de bepaling misschien nauwkeuriger hebben uitgevoerd.

Aan de onderzochte bepalingstechnische voorwaarden wordt meestal niet volledig voldaan. Bijvoorbeeld het reinigen van de bepalingsbuizen met alleen kraanwater garandeert niet dat alle bloedresten verwijderd worden; het gevolg kan zijn dat de BSE te laag uitvalt. Wat dat betreft is het opvallend dat de praktijk welke gebruik maakt van het wegwerpsysteem (praktijk C) 10 van de 13 keer een hogere BSE meet dan de andere vier praktijken (zie de figuur). In de helft van het aantal gevallen ligt deze hogere waarde ook dichter bij de referentiewaarde. Overigens wordt dit verschil mogelijk mede verklaard door het gegeven dat de wand van een plastic bepalingsbuis gladder is dan die van een glazen buis.

De reinigingsmethode speelt waarschijnlijk ook een rol bij de bevinding dat in 6 van de 13 gevallen de referentiewaarde hoger is dan alle door de 5 praktijken gemeten waarden (zie de figuur). De oorzaak van dit verschil is niet het gebruik van verschillende concentraties van de natriumcitraatoplossing; de 5 praktijken en het laboratorium gebruiken alle de 3,1 oplossing. Het accidenteel gebruiken van een verkeerde verhouding natriumcitraat-bloed kan wel tot afwijkende BSE-waarden geleid hebben. Ter voorkoming van deze fout werd in het reproduceerbaarheidsonderzoek in Oslo het bloed reeds vóór de verspreiding gemengd met citraat.5 Bij twee BSE's met een gemiddelde van 70 en 11 mm leidde dit tot een VC van respectievelijk 11 en 16. Een derde factor die de hogere referentiewaarden zou kunnen verklaren, is misschien toch het transport van de buisjes tussen het laboratorium en de 5 praktijken. Het is echter van belang te beseffen dat dit transport normaal ook in omgekeerde richting plaatsvindt, namelijk wanneer een patiënt in het Kruisgebouw of wijkcentrum geprikt wordt en dit bloed in het laboratorium wordt onderzocht. Slechts één onderzoeksverslag betreffende de invloed van het transport op bloedbepalingen hebben wij kunnen vinden.6 Daaruit blijkt dat die invloed verwaarloosbaar klein is.

Nog drie andere gesignaleerde bepalingstechnische onvolkomenheden kunnen hebben bijgedragen aan de gevonden spreiding. Het betreft het met de mond opzuigen van het bloed-citraatmengsel in de bepalingsbuis (veroorzaakt luchtbellen), het langer dan 2 uur na de bloedafname inzetten van de BSE-bepaling (bijvoorbeeld aan het einde van het spreekuur) en het gelijktijdig met de bepaling aanzetten van een centrifuge welke niet trillingsvrij is opgesteld ten opzichte van de bepalingsbuis (veroorzaakt door turbulentie een verhoging van de BSE).

In dit onderzoek betrof het een kleine groep huisartsen. De auteurs hebben echter geen reden om aan te nemen dat in de onderzochte praktijken onzorgvuldiger met de bepalingstechnische voorwaarden wordt omgegaan dan elders. Het is daarom interessant om het onderzoek te herhalen onder een grotere groep huisartsen en tevens de reproduceerbaarheid van de bepaling in het laboratorium te onderzoeken. Uit het beschreven onderzoek kunnen geen conclusies worden getrokken over de mate waarin de onderzochte bepalingstechnische factoren de gevonden spreiding verklaren. Bovendien kunnen ook niet onderzochte factoren van invloed zijn. Te denken valt bijvoorbeeld aan afleesfouten. De klinische relevantie van de gevonden spreiding maakt verder onderzoek daarnaar zeker zinvol. Bovendien is het van belang te weten te komen in hoeverre de variatie is te reduceren door een ‘interventie’ waarbij de condities in de praktijk meer gestandaardiseerd worden. Een onderzoek hiernaar zal binnenkort uitgevoerd worden.

De auteurs danken de deelnemende huisartsen, hun assistentes, mw.E.Verwoerd en de laboratoriummedewerkers voor hun welwillende medewerking aan de uitvoering van het onderzoek.