Samenvatting
In het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg werd een retrospectief onderzoek verricht van 219 carotisdesobstructies bij 198 patiënten (in de periode 1977-1986) om een inzicht te verkrijgen in het aantal complicaties. Bij 20 van deze carotisdesobstructies (9) deed zich een ernstige complicatie voor in de vorm van een herseninfarct (6) of overlijden (3). Er werden 14 patiënten geopereerd wegens asymptomatische carotisstenose, één patiënt kreeg na de operatie een herseninfarct en is overleden. In de groep van 143 operaties die werden verricht op de indicatie reversibele ischemische aandoening, ontstond na 10 operaties een ernstig herseninfarct. Geen van de patiënten die dit trof, is overleden. In de groep van 62 operatiespatiënten die werden uitgevoerdgeopereerd na een licht herseninfarct, ontstond bij 9 patiënten een herseninfarct, 6 van hen overleden binnen korte tijd.
De waarde van de carotisdesobstructie zal alleen kunnen worden beoordeeld op grond van een gerandomiseerd prospectief onderzoek, waarbij het lot van een patiënt, geopereerd voor een asymptomatische of symptomatische carotisstenose, wordt vergeleken met het natuurlijke beloop van de aandoening.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, oktober 1987,
Met grote belangstelling hebben wij kennis genomen van het artikel van Ten Holter et al. (1987;1858-61). De niet apert uitgesproken, doch wel gesuggereerde opmerking, dat de extra-intracraniële bypass-operatie, na de publikatie van de resultaten van de internationale gerandomiseerde bypass-studie,1 ten grave gedragen kan worden, gaat ons echter iets te ver. Alhoewel deze studie door Barnett et al. op bewonderenswaardige wijze is uitgevoerd en kosten niet gespaard zijn, heeft de studie toch nogal wat kritiek uitgelokt.2-4 Deze kritiek behelst onder meer, dat er bij de selectie van patiënten geen aandacht is geschonken aan hemodynamische consequenties van de vastgestelde arteriële laesie en dat veel meer patiënten uit (een aantal van) de deelnemende klinieken zijn geopereerd buiten de studie om dan binnen de studie. Voorts is geen aandacht geschonken aan de pre-operatieve frequentie van de cerebrovasculaire gebeurtenissen. De studie heeft op grond van zijn eigen selectiecriteria voor de daardoor ontstane patiëntenpopulatie geen significant verschil kunnen aantonen tussen conservatieve en operatieve therapie. Een citaat uit de Editorial van Relman in the New England Journal of Medicine luidt: ‘In short, how generalizable are the study's results? This question, unfortunately, has not been resolved, and the unsettling facts summarized in the reports below may lend support to the personal conviction of many neurosurgeons and some neurologists that a suitable selected group of patients with symptomatic atherosclerotic disease of the internal carotid artery will benefit from bypass surgery.’3 Deze mening wordt gedeeld door Dudley, die in een Editorial in the British Medical Journal schrijft: ‘The practical and sad conclusion is that doctors looking after patients comparable with those designated eligible in the trial will either have to organise a new trial – possibly with a different end point – or still make up their minds about treatment on an ad hominem basis.’4
Het is onzes inziens op grond van bovenstaande voorbarig de extra-intracraniële bypass-operatie voor de patiënt met een vaatstoornis in de hersenen in het algemeen als obsoleet te beschouwen. Hiermee zou onrecht worden gedaan aan een (kleine) groep van patiënten die baat zou kunnen hebben bij een dergelijke ingreep.
The EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med 1985; 313: 1191-200.
Goldring S, Zervas N, Langfitt T. The extracranial-intracranial bypass study. A report of the committee appointed by the American Association of Neurological Surgeons to examine the study. N Engl J Med 1987; 316: 817-20.
Relman AS. The extracranial-intracranial arterial bypass study. What have we learned? N Engl J Med 1987; 316: 809-10.
Dudley HAF. Extracranial-intracranial bypass, one; clinical trials, nil. Br Med J 1987; 294: 1501-2.
(Geen onderwerp)
Tilburg, november 1987,
Wij danken collegae Elsenburg en Tulleken voor hun commentaar. Het is niet onze bedoeling geweest een bijdrage te leveren aan de levendige discussie die er thans bestaat omtrent de resultaten van de EC/IC Bypass Study.1 Dat deze operatie in een selecte groep patiënten een herseninfarct kan voorkomen, wordt zelfs niet door Barnett ontkend.2 Vooralsnog dient echter een dergelijke groep gedefinieerd te worden.
Wat de trombendarteriëctomie van de A. carotis betreft zien wij de resultaten van de European Carotid Surgery Trial met spanning tegemoet. Wellicht zal na het bekend worden van de uitkomst en de consequenties daarvan een zelfde soort discussie ontstaan.
Barnett HJM. Sackett D, Taylor DW, et al. Are the results of the extra-intracranial bypass trial generalizable? N Engl J Med 1987; 316: 820-4.
Barnett HJM, Peerless SJ, Fox A, et al. Letter to the Editor. N Engl J Med 1987; 317: 1031.
(Geen onderwerp)
Doetinchem, november 1987,
Naar aanleiding van het artikel van J.B.M.ten Holter et al. (1987;1858-61) 1 hebben wij de complicaties na endarteriëctomie van de A. carotis aan de hand van onze complicatieregistratie in kaart gebracht (tabel). Hierbij komen enkele duidelijke verschillen tot uiting:
– Weliswaar zijn de indicaties tot desobstructie van de A. carotis niet geheel vergelijkbaar, doch deze mogen niet verantwoordelijk worden gesteld voor het verschil in de opgetreden complicaties. In onze groep patiënten zonder symptomen hadden er 9 een contralaterale occlusie van de A. carotis interna, er werden 11 patiënten bilateraal geopereerd wegens ernstige stenosen.
– In Tilburg werd de operatie 9 maal (4%) voortijdig beëindigd wegens ernstige EEG-afwijkingen tijdens de operatie. Men mag zich afvragen of deze patiënten de operatie wellicht niet het hardste nodig hadden. Het gebruik van een shunt beperken wij zoveel mogelijk daar het enerzijds de kans op trombo-embolische complicaties doet toenemen en het anderzijds noopt tot onvolledige trombo-endarteriëctomieën. Bij slechts 4% (!) van de operaties hebben wij gebruik gemaakt van een shunt wegens ernstige EEG-afwijkingen.
– De arteriotomie werd bij 98% van onze operaties gesloten met behulp van een veneuze patch, in Tilburg slechts bij 2%.
– Zorgvuldige cardiale, neurologische en non-invasieve cerebrovasculaire analyse vóór de operatie is uiteraard een conditio sine qua non.
– Peroperatieve beschadiging van hersenzenuwen kan als zodanig niet worden beschouwd als onvermijdelijke complicatie van carotisdesobstructie en vraagt om bezinning van de operatieve techniek.
Ten aanzien van de European Carotid Surgery Trial kan worden opgemerkt, dat een hoog complicatiepercentage zoals in Tilburg wordt vermeld een zeer ongunstige beïnvloeding van de uiteindelijke resultaten zal geven. Patiënten zijn er ons inziens alleen mee gebaat indien deze vorm van chirurgie geschiedt in klinieken waar het complicatiepercentage beneden de 4 ligt.
Holter JBM ten, Op de Coul AAW, Leyten ACM, Wijffels CCSM. Desobstructie van de arteria carotis; een retrospectief onderzoek. [LITREF JAARGANG="1987" PAGINA="1858-61"]Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 1858-61.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Alkmaar, november 1987,
Het artikel van J.B.M.ten Holter et al. geeft nogmaals aan hoe betrekkelijk de waarde van de European Carotid Surgical Trial is. In verhouding tot andere Nederlandse klinieken, waaronder onze eigen kliniek, is het complicatiepercentage bij carotischirurgie in het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg hoog. Door een goede pre-, per- en postoperatieve zorg, waarbij neuroloog, cardioloog, anesthesist en chirurg in goede samenwerking een centrale rol spelen, kan het complicatiepercentage worden verlaagd. Dat hierbij sprake is van een leercurve wordt aangegeven in het proefschrift van J.H.M.van Gasteren (1979), die de resultaten van de carotischirurgie in Tilburg van 1963 tot 1977 heeft beschreven. Wanneer vervolgens na deze periode weer een stijgende lijn optreedt in de complicaties bij carotischirurgie, dient ons inziens eerst de hand in eigen boezem gestoken te worden alvorens deel te nemen aan een trial die medicamenteuze therapie vergelijkt met carotisendarteriëctomie.
Aangezien tevens klinieken aan de European Carotid Surgical Trial deelnemen die tot voor hun deelname slechts zeer geringe ervaring hadden in de carotischirurgie, moet nu reeds ernstig worden getwijfeld aan de waarde van de trial.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, november 1987,
Gaarne wilden wij een enkele kanttekening plaatsen bij het artikel van collega Ten Holter et al., waarin het percentage ernstige complicaties na carotisdesobstructie 9 bedraagt. Zij verwijzen tevens naar een voorgaande serie uit de eigen kliniek met een complicatiepercentage van 11. Mede gezien de door hen aangehaalde literatuur moet het mogelijk zijn om tot een geringer aantal complicaties te komen. Dit is des te meer van belang wegens de deelname aan de European Carotid Surgery Trial. Wanneer in deze trial de complicatiepercentages op het in dit artikel gerapporteerde niveau liggen, dan is het niet denkbeeldig dat de carotisdesobstructie ongunstiger uit dit onderzoek te voorschijn komt dan zou moeten. In een, overigens kleine, serie van 81 carotisdesobstructies in onze kliniek in de jaren 1979-1986 deden zich 4 (4,9%) cerebrale complicaties voor.
Wij onderschrijven dan ook van ganser harte de eindconclusie van de auteurs waarin zij pleiten voor een ingreep op stricte indicatie, waaraan onzerzijds toegevoegd mag worden dat dit plaats dient te vinden in klinieken met acceptabele operatieresultaten, ook al participeren zij niet allemaal in de eerdergenoemde trial.