Het aantal carotisoperaties in het Medisch Spectrum Twente vóór en na de publicatie van belangrijk internationaal onderzoek naar het nut van A.-carotisdesobstructie

Nijmegen, september 1998,

Onlangs zijn de definitieve resultaten gepubliceerd van de ‘European carotid surgery trial’ (ECST), met heel duidelijke conclusies.1 Chirurgisch ingrijpen bij een symptomatische stenose (transiënte of milde ischemische vasculaire gebeurtenis) is alleen gerechtvaardigd bij ongeveer 80% occlusie van het vat; bij een lager percentage wegen de risico's van de ingreep niet op tegen het positieve effect ervan. Een andere conclusie is dat wanneer de symptomen op het moment van beoordeling langer dan 3 jaar bestaan, er geen zekerheid is of een ingreep nuttig is, omdat het risico van een beroerte nadien in de groep met medicijnen sterk afneemt. Deze resultaten komen overeen met de definitieve resultaten van de ‘North American symptomatic carotid endarterectomy trial’ (NASCET), waarbij bescherming door operatieve behandeling werd gezien bij symptomatische patiënten met een stenose van 75%, zoals gemeten met de methode gebruikt in de ECST.2

Het retrospectieve onderzoek van Dijkema et al. (1998:2043-7) is nog gebaseerd op de interimresultaten van genoemde onderzoeken. De auteurs stellen vast dat het aantal carotisoperaties sterk is toegenomen na publicaties van deze rapporten, ondanks een striktere indicatiestelling. Zij verbinden daar nogal stellig de onbewezen conclusie aan dat het aantal invaliderende herseninfarcten daardoor is verminderd.

Bij controle van de gegevens in het artikel van Dijkema et al. blijkt dat ook in de tweede periode nog steeds 11% van de geopereerde patiënten asymptomatisch is en 14% een carotisstenose had kleiner dan 70%. Maximaal 25% van de patiënten had dus volgens genoemde recente criteria niet geopereerd hoeven te worden. Een nog striktere indicatiestelling voor deze operatie zou mijns inziens moeten leiden tot een verdere afname van het aantal operaties in plaats van een toename.3

Enschede, oktober 1998,

Wij danken collega Stalenhoef voor zijn heldere commentaar. Zijn stellingname geeft ons de gelegenheid een en ander nader toe te lichten.

Wij hebben inderdaad niet bewezen dat het aantal invaliderende herseninfarcten door ons beleid in de tweede periode (1994-1995) is afgenomen. Onze conclusie is dat beleid gebaseerd op het toepassen van gedegen wetenschappelijk onderzoek heeft geleid tot een verdrievoudiging van het aantal carotisoperaties in ons ziekenhuis. Alle interimresultaten van de ECST en de NASCET maakten destijds aannemelijk dat opereren bij een stenose van meer dan 70% zinvol zou zijn. Dit percentage werd door ons gehanteerd in de tweede periode. Ook liggen onze operatiesterfte en -morbiditeit ruim onder de daarvoor geldende richtlijnen.1 Gezien dit alles moet Stalenhoef het dus wel met onze suggestie eens zijn dat, mede doordat het ‘Twentse’ beleid is aangepast aan de in de betreffende periode bekend zijnde literatuur, een relevant aantal invaliderende herseninfarcten in onze regio moet zijn voorkomen.

Onlangs zijn de definitieve resultaten van de ECST gepubliceerd.2 Hieruit blijkt dat een stenose van 80% van de origo van de A. carotis interna de operatie-indicatie is voor een carotisdesobstructie, bij aanwezigheid van recente ipsilaterale neurologische milde symptomen, bij een patiënt met een redelijke levensverwachting en bij een operatiesterfte en blijvende morbiditeit beneden 7%. Wij zijn van mening dat het rigide hanteren van deze 4 voorwaarden voorbijgaat aan het belang van de patiënt. Hiervoor zijn verschillende argumenten aanwezig.

Het vaststellen van een stenose van 80% kent een duidelijke inter- en intraobservervariatie.3 De Europese en Amerikaanse trials gebruiken verschillende definities voor het vaststellen van de graad van stenosering.4 Het hanteren van lagere stenosepercentages wordt geadviseerd bij een morbiditeit en sterfte onder de 5%.1 5 De optimale behandeling van de asymptomatische progressieve significante stenose,6-8 en van de symptomatische milde stenose die gepaard gaat met een ipsilateraal echolucent type-C-ulcus,9-13 is onderwerp van lopend prospectief onderzoek en komt ter sprake in gerenommeerde tijdschriften.

Uit het voorafgaande blijkt dat, waar het indicatiegebied minder duidelijk is, brede en interessante discussies gevoerd worden. Ongetwijfeld zal Stalenhoef beamen dat een ‘ja’ of ‘nee’ in deze randgebieden niet bestaat. Wij prijzen ons gelukkig met een open discussie tussen neurologen, internisten, interventieradiologen en vaatchirurgen. Wij discussiëren diepgaand over het grijze indicatiegebied en proberen naar beste kunnen de patiënt een op maat gesneden advies te geven. Op dit moment zijn er geen doorslaggevende publicaties voor de genoemde randgebieden; een nog striktere indicatiestelling zal zeker het aantal carotisoperaties doen afnemen, maar of de Twentse patiënt hiermee gebaat is, staat op zijn minst ter discussie.