De Nederlandse perinatale sterfte in internationaalperspectief

Wijhe (Ov.), mei 1987,

In een gloedvol betoog verdedigt professor Keirse de stelling, dat vergelijking van internationale cijfers van perinatale sterfte overeenkomt met het vergelijken van appels met peren (1987;905-9). Hiermee wordt zijn artikel een kritiek op een door mij onlangs gepubliceerde tabel en figuur.1 De laatste wordt hieronder duidelijkheidshalve nogmaals afgedrukt (figuur 1).

De schrijver onderscheidt twee factoren: (a) verschillen in definitie en (b) verschillen in volledigheid van aangifte. Tabel 4 van het artikel van Keirse lijkt suggestief, maar tracht slechts aan te geven welke ondergrens van de doodgeboorte in een aantal landen wordt gebezigd ten behoeve van de nationale statistiek. Dat is iets anders dan de definitie die voor internationale vergelijking wordt gebruikt. De Wereldgezondheidsorganisatie hanteert namelijk voor internationaal gebruik ook in haar jongste publikatie nog steeds de ondergrens van 28 weken zwangerschap en niet de op het gewicht gebaseerde grens.2 West-Duitsland wijkt iets af, aangezien men, en dit uitsluitend met betrekking tot de doodgeboorte, met ingang van 1979 de door de WHO aanbevolen ondergrens van 1000 gram heeft geaccepteerd. Sinds 1955 baseert Zwitserland zijn cijfer van doodgeboorte op een minimale lichaamslengte van 30 cm. Denemarken, Noorwegen, Zweden, Finland en Engeland hanteren dezelfde definitie als Nederland. Hiermee wil gezegd zijn, dat het niet meer zeer fraaie cijfer van Nederland en de trage daling daarvan bezwaarlijk kunnen worden toegeschreven aan verschillen in gebruikte definitie.

Resteert de mogelijkheid, dat de door Keirse geponeerde onvergelijkbaarheid berust op verschillen in volledigheid van de aangifte. De schrijver geeft geen argumenten die dit laatste ten opzichte van de bovengenoemde landen waarschijnlijk maken. In 1984 was het sterftecijfer in Nederland 37% hoger dan dat van Zweden. Indien dit zou berusten op verschillen in getrouwheid van aangifte, zou dit betekenen dat men in Nederland de perinatale sterfte veel vollediger aangeeft dan in Zweden. Dit lijkt ongeloofwaardig. Nog moeilijker wordt het, als we in de figuur zien dat de cijfers van Nederland geleidelijk zijn gaan afwijken van die van de andere landen. Moet men aannemen, dat men in Nederland van jaar tot jaar vollediger is gaan aangeven? Of moet men veronderstellen, dat men in elk van de andere, in de figuur vermelde landen de aangifteplicht van jaar tot jaar meer heeft verzaakt? Geen van beide veronderstellingen lijkt acceptabel zonder nadere argumentatie.

Naar ik meen is er reden om, behalve op de perinatale sterfte, ook te letten op de maternale sterfte. In een artikel dat onlangs is verschenen, komt de hier opnieuw afgedrukte figuur voor (figuur 2).3 Hieruit blijkt, dat het verloop van de maternale sterfte een beeld te zien geeft dat in verschillende opzichten overeenkomt met dat van de perinatale sterfte. Moet men trachten ook dit te verklaren uit verschillen in definitie of verschillen in getrouwheid van aangifte?

Het komt mij voor dat, zolang geen goed geargumenteerd antwoord is gegeven op de bovengestelde vragen, een uitdrukking als ‘het vergelijken van peren met appels’ niet verantwoord is, althans niet ten opzichte van de vergelijkbaarheid van de Nederlandse cijfers met die van de overige in de figuren vermelde landen. Een dergelijke mededeling kan ertoe leiden, dat men al te gemakkelijk afstand neemt van een voor Nederland ongunstig verschijnsel en zichzelf in slaap sust.

Leiden, juni 1987,

Collega Hoogendoorn kent mij een kundigheid in vrije associatie toe die ik (helaas!) niet bezit, indien hij meent dat mijn artikel een alternatieve verklaring kan bieden voor zijn gegevens. Zijn artikel behandelde de relatief trage daling van de perinatale sterfte in Nederland en het (mogelijke) verband met de thuisgeboorte. In mijn artikel komt de thuisgeboorte niet voor en wordt niet eens vermeld of en in welke landen de perinatale sterfte daalt dan wel stijgt. Liever zou ik de steun van Hoogendoorn gekregen hebben voor de stelling dat het begrip perinatale sterfte in verscheidene landen verschillende ladingen dekt. In zijn ingezonden brief draagt hij zelf drie argumenten aan die de stelling ondersteunen:

1. Terecht merkt hij op dat wegens gebrekkige naleving van de internationale definities ook de Wereldgezondheidsorganisatie nog gegevens publiceert waarin de zwangerschapsduur en niet het geboortegewicht als ondergrens wordt gehanteerd. Helaas meldt hij niet dat Nederland ook aan deze grens niet kan voldoen, omdat de zwangerschapsduur van levendgeborenen niet wordt geregistreerd en er dus geen betrouwbare noemer voorhanden is.

2. Voor een kwart van de landen die in zijn figuur voorkomen geeft Hoogendoorn zelf aan dat zij andere gegevens (appels) hanteren dan hetgeen in Nederland (peren) gebruikelijk is. De wijze waarop dit wordt vergoelijkt is niet overtuigend. Enerzijds wordt gesteld dat Zwitserland reeds zeer lang (sedert 1955) afwijkt; anderzijds dat Duitsland pas in 1979 is gaan afwijken.

3. Hoogendoorn meent dat men zonder nadere argumentatie niet mag aannemen dat Nederland in de loop der jaren vollediger en andere landen onvollediger zijn gaan aangeven. Terecht! In een belangrijke materie als deze is argumentatie niet eens voldoende; gegevens zijn noodzakelijk. Maar dit geldt natuurlijk ook vooraleer men mag aannemen dat de betrouwbaarheid van de aangifte in alle landen ongewijzigd is gebleven.

Collega Hoogendoorn vraagt tevens aandacht voor de moedersterfte. Dat de moedersterfte belangstelling verdient, behoeft geen betoog. Hoe zij kan bijdragen aan een inhoudelijke discussie over wat in verschillende landen wel of niet als perinatale sterfte wordt geregistreerd, ontgaat mij echter. Misschien heb ik dus toch, zoals Hoogendoorn suggereert, mezelf in slaap gesust. In dat geval zou ik het liefst ontwaken in een wereld waarin ook Hoogendoorn zich met zijn deskundigheid en ervaring schaart achter hen die een verbetering van de perinatale sterfteregistratie nastreven.