Samenvatting
Besproken wordt de ziektegeschiedenis van een 37-jarige man die leed aan vernauwing van de kransslagader. Tussen augustus 1977 en september 1984 onderging patiënt 5 opeenvolgende ingrepen (operatie of angioplastiek) wegens recidiverende angina pectoris die onvoldoende reageerde op medicamenteuze therapie. Vier en een half jaar na coronaire bypass-chirurgie werd met succes angioplastiek verricht van een stenose proximaal in de jumpgraft. Klachten over opnieuw optreden van de vernauwing leidde in juni 1982 tot een heroperatie. Angioplastiek op de plaats van de aanhechting van het nieuwe op het oude transplantaat vond 8 maanden later plaats; de gebruikte commercieel verkrij gbare balloncatheter was echter te kort (120 cm) om de distale vernauwing te bereiken. Omdat het risico van een derde thoracotomie niet acceptabel geacht werd, vond opnieuw angioplastiek plaats, ditmaal met een langere balloncatheter (160 cm). Het feit dat patiënt sindsdien klachtenvrij is, wordt toegeschreven aan het gebruik van een ‘oversized’ ballon, een hogere atmosferische druk en een langere inflatietijd.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, december 1986,
Serruys et al. menen na een reeks van ingrepen bij een 37-jarige man (2 maal coronaire bypass en 3 maal angioplastiek) een blijvend goed klinisch resultaat bereikt te hebben na de laatste angioplastiek (1986: 2089-91). Hoewel men bewondering kan hebben voor deze technische prestatie, wordt helaas niet gesproken over de bestrijding van de risicofactoren bij deze patiënt (roken en hyperlipidemie type IIa volgens Fredrickson). Er wordt niets vermeld over de hoogte van het cholesterolgehalte in het serum, de eventuele aanwezigheid van xanthomen of familiair vóórkomen van hartziekten. Zeer waarschijnlijk betreft het hier een primaire vorm van hypercholesterolemie (familiaire hypercholesterolemie of familiaire gecombineerde hyperlipidemie) met sterk verhoogde neiging tot atherosclerose,1 nog eens bevorderd door het vele roken.
Eén jaar na coronaire-bypasschirurgie blijkt circa 20% van de veneuze transplantaten afgesloten te zijn, vooral door trombose; daarnaast kan zich in het veneuze transplantaat binnen een jaar een atherosclerotische plaque ontwikkelen, vooral bij patiënten met hyperlipidemie.23 De doorgankelijkheid op lange termijn is teleurstellend: in een recent onderzoek bleken na 10 jaar slechts 50 van de 132 transplantaten (38%) onaangetast, de rest was vernauwd (43) of afgesloten (39).4 Ook hier werd een relatie gevonden tussen het ontstaan van nieuwe vaatafwijkingen en abnormale concentraties in het serum van lipoproteïnen.4 De patiënt beschreven door Serruys et al. kreeg drie jaar na de eerste bypass-operatie en 15 maanden na de voorlaatste angioplastiek opnieuw angina pectoris op basis van aanzienlijke vernauwingen. De auteurs wijzen niet op de snelle ontwikkeling van atherosclerose in het transplantaat die ten grondslag kan liggen aan de verminderde doorgankelijkheid.
Onderzoekingen hebben de laatste jaren onomstotelijk het nut van verlaging van verhoogde cholesterolspiegels bij mannen ten aanzien van hun cardiovasculaire risico aangetoond.5 Nieuwe geneesmiddelen zijn in aantocht, waarmee patiënten met familiaire hypercholesterolemie eenvoudig en doeltreffend behandeld kunnen worden.16 Eén en ander heeft in navolging van de Amerikanen geleid tot het opstellen van een ‘Europese consensus’ ter preventie van hart- en vaatziekten; volgens een ‘Study Group’, mede ondertekend door prof.Hugenholtz (mede-auteur van het artikel), dient gestreefd te worden naar een cholesterolgehalte in het serum van minder dan 5,8 mmol/l bij personen ouder dan 30 jaar.7
Bovengenoemde overwegingen mogen bij een casuïstische mededeling over het voorkómen van een coronaire heroperatie niet ontbreken. Het is voorspelbaar dat bij onvoldoende bestrijding van de hypercholesterolemie en het roken van een blijvend resultaat bij de beschreven patiënt geen sprake zal zijn. Wellicht ware een optimale behandeling van de risicofactoren bij deze patiënt een betere methode om heroperatie te voorkómen.
Stalenhoef AFH, Laar A van 't. Klinische betekenis van nieuwe inzichten in het cholesterolmetabolisme. [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="951-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 951-5.[/LITREF]
Bulkley BH, Hutchins GM. Accelerated ‘atherosclerosis’. A morphologic study of 97 saphenous vein coronary artery bypass grafts. Circulation 1977; 55: 163-9.
Lie JT, Lawrie GM, Morris GC. Aortocoronary bypass saphenous vein graft atherosclerosis. Am J Cardiol 1977; 40: 906-14.
Campeau L, Enjalbert M, Lespérance J, Bourassa MG, et al. The relation of risk factors to the development of atherosclerosis in saphenous-venous bypass grafts and the progression of disease in the native circulation. N Engl J Med 1984; 311: 1329-32.
Lipid Research Clinics Program. The lipid research clinics coronary primary prevention trial results. I. Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA 1984; 251: 351-64.
Mol MJTM, Erkelens DW, Gevers Leuven JA, Schouten JA, Stalenhoef AFH. Effects of synvinolin (MK-733) on plasma lipids in familial hypercholesterolemia. Lancet 1986; ii: 936-9.
Study Group, European Atherosclerosis Society. Strategies for the prevention of coronary heart disease: a policy statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 1987. Ter perse.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, januari 1987,
Wij hebben met belangstelling uw opmerkingen over ons artikel gelezen. Het is vanzelfsprekend dat deze patiënt, van wie bekend was dat hij aan een secundaire vorm van hypercholesterolemie (type IIA volgens Fredrickson) leed, medebehandeld is door de internist. Vanaf het moment dat deze man bij ons gezien werd, is hij actief behandeld voor de hypercholesterolemie met colestipol 4 x daags 5 g, later gevolgd door colestyramine 4 x daags 4 g. Tevens is hem geadviseerd te stoppen met roken, wat heeft geresulteerd in een vermindering van 1½ pakje tot 3 à 4 sigaretten per dag. Ten aanzien van een dieetadvies is het vermeldenswaard dat patiënt reeds vóór de eerste bypassoperatie vegetariër was. Tijdens de poliklinische controle na de eerste ballondilatatie, vertelde patiënt ons dat hij op eigen initiatief elders chelatietherapie kreeg... Ten aanzien van vernauwing van veneuze transplantaten door trombose werd onze patiënt na elke bypassoperatie behandeld met dipyridamol en acetylsalicylzuur ten einde dit tegen te gaan. Ondanks genoemde behandeling van de risicofactoren en anti-angineuze therapie (nitraten, β-blocker, calciumantagonist), werden wij bij herhaling geconfronteerd met een patiënt met een acuut ischemisch syndroom. Toen deze patiënt weer acuut instabiele angina pectoris kreeg, bleef onzes inziens dus slechts de keuze tussen bypasschirurgie en percutane transluminale coronairangioplastiek. ‘To bypass the bypass on the bypass’ achtten wij ballondilatatie na aanleggen van de tweede bypass dan ook de beste keuze. Overigens is de ernstige vernauwing in de nieuwe bypass net voor de inhechting op de oude bypass, zoals te zien was in figuur 2a van ons artikel, naar onze mening waarschijnlijk niet van atherosclerotische aard.
Conclusie: onze benadering als ‘loodgieter’, althans simplistisch gezien, was een noodoplossing waarvan onze patiënt desalniettemin ook nu nog baat heeft.