Behandelingsstrategie bij de ziekte van Parkinson herzien

Rotterdam, juni 1986,

In hun inleiding stellen de schrijvers dat men steeds minder vaak zal trachten de bij de ziekte aanwezige relatieve cholinerge overactiviteit te corrigeren met anticholinergica (1986;914-18). Onzes inziens echter hebben anticholinergica zeker een plaats bij behandeling in een vroeg stadium van de ziekte en vooral bij jonge patiënten. De genoemde bijwerkingen, met als belangrijkste geheugen- en concentratiestoornissen, komen vooral voor bij oudere patiënten, verdwijnen weer na uitsluipen van het middel en het voorkomen ervan hangt tevens af van het gekozen anticholinergicum.

Wat amantadine betreft vonden Schwab et al. dat de werkzaamheid slechts 3-8 maanden aanhield.1 Uit eigen ervaring weten velen echter dat bij sommige patiënten bij wie amantadine na 4-5 jaar wordt uitgeslopen, de Parkinson-verschijnselen toenemen.

Bij het door de schrijvers aangehaalde artikel van Hoehn et al. stellen zij dat de plaats van de hoge doseringen bromocriptine (> 30 mg daags) wordt teruggedrongen ten gunste van lage doseringen (< 30 mg daags).2 Hoehn et al. vermelden echter dat (1) er met lage doseringen bromocriptine slechts een geringe verbetering ontstond, (2) lage doseringen niet werkzaam waren bij patiënten in een gevorderd stadium van de ziekte en (3) de follow-up slechts 10 maanden was, zodat afgewacht moet worden of de waargenomen verbetering standhoudt. Het onder punt 2 genoemde is ook in overeenstemming met de bevindingen van Calne et al.3 Ook bij toepassing van bromocriptine als initiële therapie ontstaat er na 2-5 jaar een response-losing syndroom in een zelfde frequentie en bij een gelijke duur van de behandeling als bij levodopa-therapie.4

Over de vraag of men vroeg of laat met de behandeling met levodopa moet beginnen, bestaan nog steeds meningsverschillen.56 Onzes inziens zijn op dit moment de argumenten van degenen die voorstander zijn van uitstel van levodopa-therapie het sterkst.57 Uitstel van behandeling met levodopa leidt niet tot slechtere therapeutische resultaten, zoals door de schrijvers vermeld. Markham et al. vonden dat de reactie op behandeling van levodopa in een later stadium van de ziekte net zo goed was als bij patiënten bij wie jaren eerder met levodopa-therapie begonnen was.6 Verder ontstaan respons-fluctuaties eerder bij patiënten die van meet af aan behandeld worden met een combinatie van levodopa en een decarboxylaseremmer dan bij behandeling met levodopa alleen.8

Onzes inziens zijn er voldoende argumenten om met name bij jongere patiënten de behandeling te beginnen met anticholinergica en (of) amantadine en om bij progressie van de ziekte, maar zeker niet te vroeg, pas over te gaan op een behandeling met levodopa (eerst zonder, later eventueel met remmer). In een vroegere of latere fase kan aan deze levodopa-therapie bromocriptine worden toegevoegd.

In dit tijdschrift gaven onlangs verschillende schrijvers hun opvattingen over de behandeling van de ziekte van Parkinson. De huidige discussie weerspiegelt dan ook de begrijpelijke verwarring omtrent de medicamenteuze strategie, 16 jaar na invoering van levodopa. Ook al tegen de achtergrond van de literatuurgegevens en de jarenlange ervaring met grote groepen Parkinson-patiënten is herbezinning mogelijk. Wij menen dat er voldoende redenen zijn om toch de behandeling met levodopa-preparaten en dopamine-agonisten (DA) vroeg te beginnen.

Anticholinergica behouden voorlopig zeker een plaats bij de behandeling in alle stadia van de ziekte. Dus ook bij jongere patiënten. Wel is het meer fysiologisch om een primair tekort aan dopaminerge activiteit aan te vullen, dan een secundair ontstane relatieve cholinerge overactiviteit te onderdrukken, zeker daar in het gehele zenuwstelsel aanwezige transmitter-acetylcholine ook een belangrijke rol speelt in de cortex. Zijn de geheugen- en concentratiestoornissen bij ouderen wel reversibel? Worden de mentale functies van ‘jongeren’ na jaren anticholinergica-gebruik niet irreversibel gedempt? Farmacologische manipulatie van transmittersystemen blijkt niet zo onschuldig als eerst gedacht, getuige de ervaring met tardieve dyskinesieën. Voor het gebruik van amantadine verwijzen wij naar ons artikel waar woorden van gelijke strekking staan.

Ondanks dat met lage doseringen bromocriptine een kleiner therapeutisch effect gezien wordt dan bij hoge doseringen, wordt als het enigszins mogelijk is toch voor lage dosering gekozen, aangezien bij hoge doseringen bijwerkingen vaak voorkomen en ernstig kunnen zijn. Ook Hoehn c.s. vermeldt minder en lichtere bijwerkingen bij lage doseringen.1 Juist het combineren van lage doses bromocriptine met andere ook laag te doseren antiparkinsonmiddelen, o.a. levodopa, wordt door verscheidene onderzoekers geprefereerd boven hoge doseringen bromocriptine,23 omdat hiermede een ‘lagere belasting’ van zowel de postsynaptische receptoren als van het presynaptische DA-systeem bereikt wordt.

De term ‘response-losing syndrome’ suggereert iets anders dan de pathofysiologische werkelijkheid;4 niet een uitputting van het effect van het middel, maar de progressie van de ziekte is ervan de oorzaak. Het onderzoek van Markham et al. met 58, 14 jaar lang behandelde patiënten bevestigt, dat voor levodopa en dit geldt hoogst waarschijnlijk ook voor bromocriptine, inderdaad de verminderde therapeutische respons een gevolg is van een progressief verlies van nigrale neuronen.4 Rinne komt ook tot deze conclusie.3 De conclusie is dat het therapeutische effect van levodopa afhankelijk is van het ziektestadium en niet van therapie- of ziekteduur. Of levodopa met of zonder remmer gegeven wordt, zal dus geen verschil uitmaken wat therapeutisch effect betreft, wel wat bijwerkingen betreft. Voor het geven van levodopa zonder remmer zien wij dan ook geen enkele indicatie meer, wel contra-indicaties. Bij de vroegere strategie: eerst levodopa, later in de behandeling levodopa gecombineerd met een remmer, was juist methodologisch inherent de ervaring van het vroeger optreden van dyskinesieën bij het combinatiepreparaat (DA &plus; remmer). De opvatting dat een bepaald stadium van de ziekte sowieso gepredisponeerd is voor dyskinetische bijwerkingen, ondergraaft bovenstaande strategie.4

Onzes inziens worden de argumenten voor het laat beginnen met levodopa (en bromocriptine) door de resultaten van recente onderzoekingen steeds verder ontkracht. Door bij daarvoor geschikte patiënten met levodopa in combinatie met ‘low-dose’-bromocriptine te beginnen, kon de periode waarin het ziektestadium een goede therapeutische respons toelaat, optimaal benut worden.