Farmacotherapie bij de ziekte van Parkinson

Enschede, februari 1999,

Het is verhelderend om in dit tijdschrift weer eens een artikel te vinden over de ziekte van Parkinson, toegespitst op de farmacotherapie en het werkingsmechanisme van de onderscheiden geneesmiddelen bij deze neurodegeneratieve aandoening (1999:234-40). Dit met name, omdat de laatste jaren zeer veel aandacht is ontstaan voor de neurochirurgische stereotactische thalamus-, globus-pallidus- en nucleus-subthalamicusinterventies. Het is jammer dat de auteurs niet in een extra tabel hebben aangegeven en dusverduidelijkt wat de indicaties zijn voor de verschillende medicamenten, of men er vroeg of laat tijdens de ziekte mee moet beginnen en wat de combinatiemogelijkheden ervan zijn. Tevens zou het verhelderend zijn geweest als men had aangegeven wat thans de indicaties zijn voor genoemde stereotactische ingrepen; bijvoorbeeld bij gebleken onwerkzaamheid van de dopamimetica en bij ernstige bijwerkingen - zoals responsfluctuaties, dyskinesieën en dystonieën - van deze dopamimetica. Het indicatiegebied voor deze neurochirurgie bij de ziekte van Parkinson is inmiddels verduidelijkt en dit heeft dus ook consequenties voor het startpunt, de duur en het eventuele eindpunt van farmacotherapie bij deze ziekte.

Over monotherapie met dopamineagonisten bij Parkinson-patiënten jonger dan 65 jaar is geen consensus ontstaan de laatste jaren en dit vermelden de auteurs dan ook. Echter, bij de alternatieve mogelijkheid van combinatietherapie van levodopa met dopamineagonisten in deze leeftijdscategorie ontstaat een vermindering van de responsfluctuaties (levodopasparend effect van de dopamineagonisten) en een reductie van de inderdaad frequente psychiatrische bijwerkingen, zoals aanwezig bij optimale en/of hoge dosering van monotherapie met dopamineagonisten. Wat betreft de psychiatrische en cognitieve bijwerkingen van de verschillende dopamimetica moet overigens worden vermeld dat een relatie van een bepaald medicament met een manifest worden van psychiatrische en cognitieve stoornissen bij een Parkinson-patiënt niet altijd zo eenduidig is dat met zekerheid van een bijwerking gesproken kan worden. In vele gevallen zal - vroeger of later - de gedachte aan dementie met Lewy-lichaampjes moeten ontstaan. De door de auteurs vermelde symptomen, nachtmerries, hallucinaties, psychose, slaperigheid overdag, insomnia, delier en dergelijke, passen geheel bij dit ziektebeeld van dementie met Lewy-lichaampjes;1 zulke symptomen komen daarbij spontaan voor of geprovoceerd door intercurrente infectie of (dopa)medicatie. Tenslotte wordt aan het zeer fraaie en efficiënte gebruik van de dopamineagonist apomorfine in gevallen van responsfluctuaties, ‘off-period’-problematiek en dergelijke geen aandacht besteed en wordt het gunstige effect van een lage dosering clozapine op de tremor bij de Parkinson-patiënt in het geheel niet genoemd.2 3

De laatste zin van het artikel gaat over ‘de recentelijke vondst van een gen in een grote familie met de ziekte van Parkinson’; men mag hopen dat deze genmutatie resultaat zal opleveren voor de patiëntenzorg, maar vooralsnog ontbreekt voor deze verwachting enig fundament; ze is daarom wel erg prematuur.

Leiden, februari 1999,

Het artikel had tot doel om voor een breed medisch publiek een overzicht te bieden van de farmacotherapeutische ontwikkelingen bij de ziekte van Parkinson. Het onderwerp ‘neurochirurgische interventies bij de ziekte van Parkinson’ valt uitdrukkelijk buiten dit bestek en is bovendien in een caput selectum in dit tijdschrift aan de orde geweest. 1

Aangezien er momenteel namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie een werkgroep actief bezig is met het opstellen van een ‘evidence-based’ richtlijn voor de behandeling van de ziekte van Parkinson, leek het ons niet opportuun om hierop vooruit te lopen.

Over de zin van de zogenaamde ‘early combination therapy’ (dopamineagonist-levodopa) bestaat geen consensus. Dit onderwerp is een van de vele waar de bewegingstoornissengroep van de internationale organisatie Cochrane via systematische reviews over het belang van bepaalde geneesmiddelen onderzoek naar doet.

Over het nut van de subcutane infusie van apomorfine en clozapine bij bepaalde indicaties bestaat geen discussie, maar dit onderwerp valt buiten het bestek van dit artikel.

Met de opmerking dat het soms moeilijk kan zijn om uit te maken of psychiatrische en cognitieve veranderingen geduid moet worden als complicaties van de therapie dan wel gerelateerd zijn aan het ziektebeeld van dementie met Lewy-lichaampjes ben ik het geheel eens, maar ze heeft mijns inziens eveneens geen plaats in een overzicht over de farmacotherapeutische ontwikkelingen.