Prognostische factoren bij het schildkliercarcinoom: follow-up-gegevens van 429 patiënten

Amstelveen, april 1986,

Het artikel van Romme et al. (1986; 731-6) geeft mij aanleiding tot een aantal opmerkingen. Zoals zo vaak in de oncologie, wordt ook in dit artikel belang gehecht aan de overlevingskansen van een patiënt. Juist bij maligniteiten met een indolent beloop, zoals het gedifferentieerde schildkliercarcinoom, kan dit een vertekend beeld geven. Ook onvolledig of niet-radicaal behandelde patiënten kunnen dan nog wel eens een verrassend lange overlevingsduur tonen. Dat wil niet zeggen dat zij tijdens hun verdere leven gespaard blijven voor recidieven en daaruit voortvloeiende operaties of andere behandelingen. Hoewel ook in dat geval zelfs nog wel curatie bereikt kan worden, blijft een recidief voor elke patiënt toch een belastende en ingrijpende gebeurtenis. Hoewel de auteurs een zeer grote patiëntengroep hebben geanalyseerd, kunnen toch moeilijk conclusies uit hun resultaten worden getrokken, te meer daar zij geen adviezen voor het te volgen beleid geven gekoppeld aan hun prognostische index.

Hoewel de auteurs wijzen op het belang van een zo radicaal mogelijke behandeling van de primaire tumor, valt het te betreuren dat zij geen percentages geven van lokale en (of) regionale recidieven na de primaire therapie. Was deze primaire behandeling voor de gehele patiëntengroep (ook van de van elders verwezen patiënten na eerdere operatie) steeds gelijk? Hoe was in het algemeen het beleid bij bewezen halskliermetastasen? Het ontbreken van deze gegevens beperkt de waarde van deze fraai bewerkte patiëntenserie. Overigens gaven Bacourt et al. een overzicht van verschillende andere onderzoekingen die eveneens een multivariant analyse geven van patiënten met een schildkliercarcinoom.1 Hoewel moeilijk te realiseren, lijkt een prospectief opgezet onderzoek, waarbij ook de aard van de chirurgische therapie wordt betrokken, van belang.

Rotterdam, mei 1986,

Bij de beoordeling van de doelmatigheid van een behandelingswijze wordt in de oncologie gebruik gemaakt van de ‘response rate’, de duur tot progressie van de tumor, en van de overleving. Sommige collegae hechten voornamelijk waarde aan het effect op de overlevingsduur als de meest objectieve maatstaf. Een toename van het percentage ‘responders’ betekent niet altijd een duidelijke stijging van de ‘overall survival’ van een groep patiënten. Wij zijn het echter met collega Boom eens dat een zo groot mogelijke verkleining van de hoeveelheid aanwezige tumor van belang is, omdat dit een verbetering van de kwaliteit van leven kan betekenen. Een residu of een recidief van een tumor kan een patiënt inderdaad veel last veroorzaken. Zo is het verwijderen van aangetaste lymfeklieren niet alleen van belang vanuit het oogpunt van eventuele curatie, maar ook als palliatie. Overigens moet bij keuze van therapie ook de kans op de complicaties in beschouwing worden genomen, omdat ook deze de kwaliteit van leven bepalen.

Wij hebben behandelingsresultaten achterwege gelaten aangezien het artikel anders te omvangrijk zou zijn geworden. Wij hebben ons beperkt tot beschrijving van de prognose van subgroepen van patiënten met schildkliercarcinoom en tot evaluatie van prognostische factoren. Dit hebben wij niet alleen gedaan op grond van de overlevingsduur, maar ook aan de hand van lokaal recidief (zie tabel 2). Naast de histologie is het klinisch stadium, opgenomen in onze prognostische score, bij de keuze van therapie van belang, zoals gesteld in het door Boom aangehaalde artikel van Bacourt et al. In tegenstelling tot ons vonden deze auteurs geen verschil in prognose tussen patiënten met papillair en folliculair carcinoom, terwijl het geslacht wel een prognostische waarde bleek te hebben.

Ons onderzoek was er niet in de eerste plaats op gericht om resultaten van behandeling te beoordelen aangezien dit moeilijk is in een retrospectief onderzoek; bovendien zijn de operaties in diverse ziekenhuizen door verschillende chirurgen uitgevoerd. Gedetailleerde behandelingsadviezen kunnen dan ook op grond van ons onderzoek niet gegeven worden – er kunnen slechts algemene conclusies worden getrokken. In zijn algemeenheid zal men bij patiënten met een slechte prognostische score, zoals door ons opgesteld, en bij ingroei van tumorweefsel in de vaten, meer geneigd zijn tot een agressievere aanpak, bijvoorbeeld door combinatie van chirurgie, radiotherapie en chemotherapie. Het zal duidelijk zijn dat een patiënt met een gemetastaseerd anaplastisch carcinoom of een groot primair infiltrerend folliculair carcinoom een andere therapeutische benadering behoeft dan een patiënt bij wie door toeval een klein papillair carcinoom van een halve cm is vastgesteld. Gezien de matige doeltreffendheid van radiotherapie en chemotherapie enerzijds en de soms relatief lange overleving anderzijds, blijft de chirurgische behandeling van patiënten met schildkliercarcinoom een belangrijke plaats innemen; zelfs bij metastasering, zoals gesteld in ons artikel. Wij zijn het met collega Boom eens dat prospectief gerandomiseerd onderzoek naar de doelmatigheid van diverse vormen van therapie bij verschillende categorieën van patiënten is gewenst. Het is echter ook onze ervaring dat dit moeilijk is te realiseren wegens het relatief zeldzaam voorkomen van schildkliercarcinoom, de noodzakelijke langdurige follow-up, en de verschillen in beleid tussen de diverse centra.