De initiële behandeling van patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom; consensus en controversen

Groningen, april 2002,

Met veel interesse hebben wij de bijdragen van Smit (2002:454-7) en Kuijpens et al. (2002:473-7) gelezen. Naar aanleiding van beide artikelen zouden wij graag extra argumenten willen noemen om gecentraliseerde behandeling voor dit zeldzame tumortype te overwegen en deze te combineren met prospectieve studies.

Het gedifferentieerde schildkliercarcinoom heeft, zoals collega Smit al aangaf, een gunstige prognose en een goede 10-jaarsoverleving. Uit recente analyse van onze cohort van 504 patiënten verwezen voor nabehandeling met 131I tussen 1978 en 2000, blijkt dat er een duidelijk verschil bestaat tussen de totale overleving (totale 10-jaarsoverleving van 87%) en de ziektevrije overleving (ziektevrije 10-jaarsoverleving 69%).1 Dit verschil wordt ook gezien in de recente studie van Tzavara et al .2 Dit impliceert dat een aanzienlijk deel van de patiënten niet geneest van de ziekte en dat de behandelingsresultaten voor de tumor gunstiger lijken – wanneer men alleen naar totale overleving kijkt – dan ze in werkelijkheid zijn. Juist voor de groep die niet ziektevrij is, is het zinvol te streven naar een betere behandeling.

Uit de studie van Kuijpens et al. waarin het opvolgen van de richtlijnen uit 1987 wordt geëvalueerd, blijkt dat de richtlijn betreffende de chirurgische behandeling in toenemende mate gevolgd wordt. Wel bestaat er een groot verschil in het aantal geopereerde patiënten per ziekenhuis en per chirurg (variërend van 1 in enkele jaren tot maximaal 3 per jaar). In de studie van Sosa et al. bleek de kans op complicaties bij schildklierchirurgie het kleinst bij een chirurg die meer dan 15 operaties per jaar deed.3 In het rapport ‘Kwaliteit en taakverdeling in de oncologie’ van de Gezondheidsraad uit 1993 wordt de concentratie van de chirurgische behandeling van het schildkliercarcinoom reeds aanbevolen.4 In een recent commentaar in dit tijdschrift wordt dit nog eens herhaald, waarbij specifiek centralisatie geadviseerd wordt voor de (totale) thyreoïdectomie.5 Het lijkt verstandig, zoals ook reeds eerder wordt voorgesteld,4 om hierover een landelijk standpunt in te nemen.

De verwijzing voor nabehandeling met 131I laat in de studie van Kuijpens et al. grote verschillen zien tussen de 10 geëvalueerde ziekenhuizen. Meer dan een kwart van de patiënten die gezien de richtlijnen voor nabehandeling met jodium in aanmerking komt, wordt niet doorverwezen. Toch wordt deze jodiumbehandeling als een belangrijk onderdeel gezien die de overleving op lange termijn gunstig beïnvloedt.6 Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met een T4-tumor en metastasen. Optimaliseren van de implementatie van de richtlijnen voor het schildkliercarcinoom en deels centraliseren van de behandeling lijken dus van belang voor de patiënt.

Smit geeft terecht aan dat voor bepaalde onderdelen van de behandeling (bijvoorbeeld de hoogte van de ablatiedosis) prospectief gerandomiseerde studies met grote aantallen patiënten en lange follow-up noodzakelijk zijn. Dit zal waarschijnlijk alleen in internationaal verband gerealiseerd kunnen worden.

Een niet minder belangrijk bijkomend voordeel van centraliseren en registreren van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom, ook in complete remissie, is dat op die wijze inzicht kan worden verkregen in de langetermijneffecten van de behandeling.

In Noord-Nederland hebben wij vanuit het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) met endocrinologisch geïnteresseerde internisten uit de regio besproken dat patiënten die in complete remissie zijn – en niet tot specifieke risicogroepen behoren – voor nacontrole naar het initieel verwijzende ziekenhuis worden terugverwezen. Eén keer per 5 jaar zal deze nacontrole in het AZG plaatsvinden met specifieke aandacht voor langetermijneffecten. Ook voor een andere goed behandelbare tumor, te weten het testiscarcinoom, wordt steeds duidelijker dat langetermijneffecten van de toxiciteit van de behandeling pas op die manier achterhaald kunnen worden.7 Voor de follow-up van deze patiënten die kanker overleefd hebben, wordt geadviseerd om dit in daarin gespecialiseerde centra te laten plaatsvinden.8 9

Eindhoven, mei 2002,

Wij danken Van Tol et al. voor hun uitgebreide reactie. Voor patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom (inclusief medullair carcinoom) lijkt een vorm van gecentraliseerde behandeling zeer wenselijk te zijn. Over de wijze waarop deze gecentraliseerde behandeling daadwerkelijk gestalte moet krijgen, bestaat echter nog geen overeenstemming.1 Het succes van een operatie en het aantal postoperatieve complicaties zijn in belangijke mate afhankelijk van de ervaring (en dus het aantal schildklieroperaties, ook de niet-oncologische) van de chirurg en hierin treden veranderingen op. In de regio van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) (zonder een academisch of categoraal (oncologisch) ziekenhuis) ontstaat door voortdurende fusies van ziekenhuizen toenemende subspecialisatie binnen de steeds groter wordende chirurgenmaatschappen. Inmiddels zijn er in de regio (met ruim 2 miljoen inwoners) nog een tiental grote ziekenhuizen overgebleven, terwijl dit 20 jaar geleden bijna het dubbele was. In de praktijk is er zodoende een vorm van gecentraliseerde behandeling ontstaan voor patiënten met schildkliercarcinoom.

Van Tol et al. geven aan dat voor de evaluatie van de behandeling en de prognose van patiënten met zeldzame tumoren (zoals schildkliercarcinoom) een centrale (landelijke) registratie gewenst is. Mede wegens de noodzaak van adequate interpretatie zijn stadium- en behandelingsgegevens echter alleen op regionaal niveau aanwezig; gelukkig vinden op dat niveau thans dergelijke evaluaties plaats, ook buiten de IKZ-regio.2

Van Tol et al. vinden bij 504 patiënten verwezen voor nabehandeling met radioactief jodium (1978-2000) een totale 10-jaarsoverleving van 87%. Het betreft hier waarschijnlijk (toch) een geselecteerde groep patiënten verwezen naar een centrumziekenhuis. In onze analyse van 260 ongeselecteerde patiënten (periode 1960-1992; alle stadia; eenderde behandeld met radioactief jodium) was de totale 10-jaarsoverleving respectievelijk 79 en 59% en de relatieve (voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde) overleving respectievelijk 94 en 80% bij papillair respectievelijk folliculair schildkliercarcinoom.3 Voor een eventuele studie naar het effect van radioactief jodium is het ook zinvol om in de analyse die patiënten te betrekken die niet met radioactief jodium behandeld zijn. De uiteindelijke resultaten van wel of niet behandelen (bij lage T-stadia) zijn nog niet duidelijk.

De door Van Tol et al. gevraagde aandacht voor systematisch naonderzoek op lange termijn lijkt ons uitermate nuttig. Hiervoor zou een protocol moeten worden ontwikkeld met optioneel een centrale of decentrale uitvoering, maar wel met een (supra)regionale analyse van de gegevens. De kankerregistraties kunnen hiertoe goed als leverancier van gegevens fungeren.

Tenslotte: de implementatie van richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling voor het schildkliercarcinoom ondersteunen wij van harte, maar daarvoor is ook nodig dat ze in samenspraak met de algemene praktijk totstandkomen en op basis van een nulmeting. Zoals collega Smit al stelde, zal de richtlijn uit 1987 eerst (zo nodig) aangepast moeten worden.