Onverklaarde moeheid en hemoglobinegehalte; een onderzoek vanuit de huisartsenpraktijk

Den Haag, januari 1987,

Knottnerus et al. stellen in het eerste van twee artikelen dat de huisarts ‘bij een patiënt met klachten over moeheid, die niet eenvoudig verklaard kan worden door psychosociale of andere oorzaken, al snel aan bloedarmoede denkt’ (1986;402-5). Zij vinden in een onderzoek dat bij een groep individuen met moeheid als klacht een verlaagd hemoglobine(Hb)-gehalte even dikwijls (4%) voorkomt als in een controlegroep. In een vervolgonderzoek wordt bestudeerd door het ferritinegehalte in het serum te bepalen of er in de groep vermoeiden vaker sprake is van latent ijzertekort (1986; 2085-8.) Zij concluderen dat onverklaarbare moeheid zelden of nooit op een anemie of latent ijzertekort berust. Moeheid e.c.i. is een uiterst belangrijke klacht, die vraagt om een pragmatische benadering. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn vaak doorslaggevend voor verder invasief onderzoek en (of) verwijzing naar de 2e lijn. Een beperkt routine-onderzoek van bloed resp. urine (Knottnerus et al. spreken onzes inziens ten onrechte van een batterij van tests) waarvan de Hb-bepaling deel uitmaakt, is in vrijwel alle gevallen gerechtvaardigd. De volgende bevinding ondersteunt dit.

Bij 68 patiënten werd door huisartsen onderzoek aangevraagd bij ons laboratorium met als klinisch gegeven malaise of moeheid. In deze groep werd bij 46 patiënten een of meer afwijkingen gevonden. Dit is beduidend meer dan de 10%, die in bevolkingsonderzoeken wel is gevonden. Bij 5 patiënten werd een verlaagd Hb-gehalte aangetoond, bij 63 patiënten werd dus een anemie uitgesloten. Bij 20 patiënten was er sprake van een leukocytose of relatieve lymfocytose.

Laboratoriumresultaten kunnen op klinisch belangrijke afwijkingen duiden, dan wel informatie geven op grond waarvan de patiënt gerustgesteld kan worden. Als een van de redenen voor het onderzoek naar de zin van de bepaling van Hb-en ferritinegehalten bij moeheidsklachten voeren Knottnerus et al. aan het gevaar van somatische fixatie door bloedonderzoek. Het komt ons voor dat de patiënt, die door een venapunctie somatisch gefixeerd wordt, zeker wanneer de arts verteld heeft wat zijn intentie is, dit reeds tevoren was.

Tenslotte, indien in een eerste onderzoek geen verschil in voorkomen van anemie gevonden wordt tussen vermoeide en controlepersonen, waarop is dan de verwachting gebaseerd, dat er wel een verschil in latent ijzertekort zou zijn?

Maastricht, februari 1987,

In onze publikatie over hemoglobinegehalte en moeheid doen wij geen normatieve uitspraken over het al dan niet gerechtvaardigd zijn van bepaalde onderzoekingen in geval van onverklaarde moeheidsklachten. Wij presenteren resultaten op grond waarvan de lezer zelf kan oordelen. Een belangrijk gegeven daarbij is nu eenmaal dat in ons onderzoek bij moeheid zelden een laag Hb-gehalte werd gevonden, en dat er wat betreft de hematologische uitslagen geen relevant verschil was met de controlegroep zonder ‘anemische’ klachten. Wij kunnen ons voorstellen dat deze bevindingen als een steun in de rug ervaren worden door huisartsen die geneigd zijn bij moeheidsklachten niet direct en niet altijd tot hematologisch onderzoek over te gaan.

De gepresenteerde gegevens van de inzenders zijn onzes inziens geen bewijs voor hun stelling dat een beperkt routine-onderzoek bij moeheid e.c.i. vrijwel altijd gerechtvaardigd is:

– Het betreft een reeds door huisartsen voorgeselecteerde groep patiënten. Degenen die niet of in de praktijk zelf worden onderzocht bleven buiten beschouwing, behoudens wellicht degenen die daar al afwijkende uitslagen hadden.1

– Hoewel men op grond van deze selectie een relatief hoog percentage lage Hb-waarden zou verwachten, blijkt dit toch niet meer dan 7% te zijn.

– Het percentage gevonden afwijkingen is afhankelijk van de gehanteerde normen. Welke deze waren blijft evenwel onduidelijk.

– Een overigens vergelijkbare controlegroep, waarbij géén indicatie voor nader onderzoek werd gesteld, ontbreekt.

– Informatie over het aantal tests per aanvraag is belangrijk. Alleen al op statistische gronden is te verwachten dat het percentage gevonden waarden buiten het referentiegebied stijgt met het aantal aangevraagde tests, los van eventuele eraan ten grondslag liggende afwijkingen.

Het is een misverstand dat door ons alleen het ondergáán van diagnostiek als oorzaak van somatische fixatie wordt gezien, hoewel men ook dat niet al te lichtvaardig moet opvatten. Het gaat er vooral om dat meer diagnostiek per definitie meer bevindingen oplevert, die echter lang niet altijd informatief zijn maar toch tot nadere diagnostische of therapeutische stappen kunnen leiden die niet in het belang hoeven te zijn van de patiënt. Het is niet zo, dat wij bij de moeheidspatiënten een latent (c.q. zich nog niet in het Hb-gehalte uitend) ijzertekort verwachtten. Wel meenden wij, gegeven de literatuur, dat de mogelijkheid hiervan niet bij voorbaat diende te worden uitgesloten.

Rotterdam, januari 1987,

Naar aanleiding van het artikel over de betekenis van de ferritinebepaling bij patiënten met onverklaarde moeheid in de huisartspraktijk (1986: 2085-8) willen wij gaarne enkele opmerkingen plaatsen.

1. De titel van het artikel wijst erop dat de auteurs geen raad weten met het gebruik van deze bepaling. Van gezonden zijn de normale (referentie)waarden bekend en om onverklaarbare moeheid te onderzoeken leent zich de ferritinebepaling, evenals andere hematologische bepalingen, niet. Voor onverklaarde moeheid zijn zoveel oorzaken, hematologisch onderzoek in dezen is niet geïndiceerd. De ferritinebepaling kan niet gebruikt worden voor screening.

2. Het ontbreken van een verband tussen het ferritine- en het hemoglobinegehalte in het serum is bekend en verklaarbaar, ditzelfde geldt voor het verband tussen het ferritinegehalte en het MCV, welke laatste waarde immers behalve door de ijzerstatus bepaald wordt door veel niet van de ijzerstatus afhankelijke factoren. De conclusies in de beschouwing van de auteurs kunnen niet worden afgeleid uit de resultaten van hun onderzoek en bevatten een aantal onjuistheden.

3. De ferritinebepaling is juist geïndiceerd bij een laag Hb-gehalte; dan wordt hopelijk juist wèl een grote variatie gevonden en is de bepaling nuttig in het onderzoek naar de oorzaak van dit lage Hb-gehalte, evenals een bepaling van bijv. MCV, haptoglobine, vitamine B12, foliumzuur, LDH en percentage reticulocyten. Jammer dat de auteurs juist in deze richting geen onderzoek gedaan hebben. Indien bij een laag Hb-gehalte ook het ferritinegehalte laag is, wijst dat op een ijzerdeficiëntie-anemie; indien het ferritinegehalte normaal of verhoogd is, moet aan andere oorzaken gedacht worden (vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie, hemolyse, sideroblastaire anemie, refractaire anemie).

4. De twijfels aan de serum-ferritinewaarden bij diverse omstandigheden (vermoed ijzergebrek enz.) worden niet gestaafd met experimentele gegevens.

5. De bewering in de laatste zin, dat klachtenpatroon, Hb-gehalte en andere hematologische uitkomsten geen houvast bieden bij de indicatie voor het bepalen van het ferritinegehalte in het serum, is onjuist en wordt uitsluitend aangetoond voor vermoeidheidsklachten. Waarom het bepalen van het ferritinegehalte in het serum als nader diagnosticum naar de oorzaak van een te laag Hb-gehalte niet meer geïndiceerd is, wordt door de onderzoekers echter niet met hun experimentele gegevens gestaafd. In het licht van de vele literatuurgegevens is deze conclusie onjuist. De auteurs dienen de literatuur over ferritine in serum – ook de Duitse (Heinrich, Kaltwasser) – nog eens goed te lezen.

Maastricht, januari 1987,

Gaarne reageren wij op de door Van Eijk en Van der Heul gemaakte opmerkingen.

Ad 1. Zoals de titel van ons artikel aangeeft, zijn de ferritinegehalten in het serum van patiënten met moeheid en van een controlegroep met elkaar vergeleken. Dit is van belang omdat in leerboeken en in de praktijk moeheidsklachten vaak in verband worden gebracht met anemie,1 en aanleiding geven tot hematologisch onderzoek. Afhankelijk van de uitslag hiervan kan besloten worden tot nader onderzoek van de ijzerstatus, waarbij voor de huisarts de ferritinebepaling in het serum van belang wordt geacht.2 Naar ons oordeel waren de veronderstelde verbanden die aan een dergelijke benadering ten grondslag liggen, onvoldoende onderzocht in de huisartspraktijk, en in ons onderzoek vinden we ze niet terug. Naar aanleiding hiervan plaatsten wij enkele vraagtekens. Om de kans te reduceren, dat het eventueel vinden van geen verband zou liggen aan een te ruime indicatiestelling, beperkten wij ons tot patiënten bij wie de huisarts een Hb-bepaling geïndiceerd achtte en geen andere verklaring voor de hand vond liggen. Voorts is het ter voorkoming van ‘bias’ een goede gewoonte om bij vergelijkend onderzoek een controlegroep uit een zelfde bronpopulatie te betrekken, en niet af te gaan op elders bepaalde referentiewaarden. Voor screening hebben wij niet gepleit.

Ad 2. Het, ook door de inzenders gesignaleerde, ontbreken van de genoemde verbanden roept juist de vraag op, in hoeverre bepaalde waarden van Hb en (of) MCV relevante indicaties zijn om het serumferritinegehalte te bepalen.

Ad 3. In het licht van het voorgaande is het niet begrijpelijk dat de inzenders, met grote stelligheid, de indicatie tot het bepalen van het serumferritine- koppelen aan een laag Hb-gehalte. Naar aanleiding van de opmerking over variabiliteit is, uit een oogpunt van protocolontwikkeling, de volgende paradox interessant: als bepaling A de uitslag van bepaling B volledig voorspelt (geen variabiliteit), dan is B overbodig. Als de uitslag A níet samenhangt met die van B, dan kan A ook niet tot de indicatie voor B leiden. Er dient dus sprake te zijn van een redelijke, doch niet-perfecte samenhang. Inderdaad hebben wij niet alle door de inzenders genoemde aspecten in één onderzoek verwerkt. Er liggen nog vele vraagstellingen voor de huisarts, hoewel Van Eijk en Van der Heul de uitkomst van het door hen gewenst geachte onderzoek al lijken te kennen.

Ad 4. Hetgeen wij in de beschouwing zeggen over de invloed van diverse aandoeningen op het serumferritinegehalte, baseren wij op aangehaalde literatuur. Als de inzenders uit het artikel hebben opgemaakt dat wij aan ferritinegehalte dezelfde prikkelgevoeligheid toedichten als het ijzergehalte, dan berust dat op een misverstand.

Ad 5. De bedoelde ‘bewering’ is onjuist geciteerd. Wij zeggen voorzichtiger: ‘lijken . . . weinig houvast te bieden.’ Dat dit onjuist zou zijn, wordt niet duidelijk, en contrasteert met de door de inzenders onder 1 en 2 gemaakte opmerkingen. Wij concluderen niet dat het bepalen van het ferritinegehalte naar aanleiding van een laag Hb-gehalte niet meer geïndiceerd is. Wel is er reden tot nader onderzoek gericht op de diagnostiek in de huisartspraktijk.