Samenvatting
Bij 174 patiënten met onverklaarde moeheid bij wie de huisarts bepaling van het Hb-gehalte geïndiceerd achtte en bij 148 controlepatiënten bij wie dit niet het geval was, werd op gestandaardiseerde wijze hematologisch onderzoek verricht. In beide groepen werd dezelfde verdeling van het Hb-gehalte gevonden. Ook de andere hematologische waarden vertoonden geen verband met moeheid. Hb-waarden lager dan 7,0 mmoll kwamen niet voor. Als in de huisartsenpraktijk bloedarmoede wordt vermoed alleen op grond van de klacht moeheid, dan zal dit vermoeden slechts zelden worden bevestigd.
artikel
Inleiding
Moeheid is een klacht waarmee de huisarts vaak te maken krijgt.1 Deze wordt daarmee voor een moeilijk diagnostisch probleem gesteld. Allerlei psychische of sociale problemen kunnen de oorzaak zijn, maar ook een lichamelijke ziekte.23 In het laatste geval zou uitvoeriger diagnostiek meer aanknopingspunten kunnen bieden, terwijl deze in het eerste geval juist minder gewenst kan zijn wegens de kans op somatische fixatie.4 Als anamnese en lichamelijk onderzoek onvoldoende aanknopingspunten bieden en als een psychosociale oorzaak niet voor de hand ligt, kan de diagnose bloedarmoede worden overwogen. Hematologisch onderzoek vindt dan vaak plaats, vaak als onderdeel van een batterij van tests. Het is echter nog maar de vraag of moeheid als klacht die geuit wordt tegenover de huisarts, een relevante indicatie is om dergelijk onderzoek te doen.
Uit de huisartsenpraktijk zijn twee onderzoekingen gepubliceerd waarin het hemoglobine(Hb-)gehalte van patiënten met klachten die aan bloedarmoede doen denken, werd vergeleken met dat van een controlegroep zonder deze klachten. In het eerste onderzoek telde de controlegroep echter een aanzienlijk aantal zwangeren,5 wat een eventueel verschil kan hebben gemaskeerd. Het tweede onderzoek had slechts betrekking op patiënten die naar een diagnostisch centrum verwezen waren.6
Het hier te beschrijven onderzoek betreft patiënten met ‘onverklaarde moeheid’. De huisarts had voor hun moeheid bij het eerste consult geen voor de hand liggende verklaring kunnen vinden en achtte daarom een Hb-bepaling geïndiceerd.
PatiËnten en methoden
Het onderzoek werd gedurende het eerste half jaar van 1984 verricht, in samenwerking met negen huisartsen te Heerlen met een gezamenlijke praktijkomvang van 24.850 personen. Het onderzoek werd beperkt tot personen van 18 jaar en ouder, met uitsluiting van zwangeren en van patiënten die in de twaalf maanden vóór het consult ijzertherapie hadden gehad.
In de groep patiënten met onverklaarde moeheid werden al degenen opgenomen die met moeheid als nieuwe klacht op het spreekuur verschenen en die het spreekuur in de twaalf maanden daarvoor niet wegens deze klacht hadden bezocht. Als eis werd verder gesteld dat anamnese en lichamelijk onderzoek tijdens het eerste consult geen voor de hand liggende verklaring voor de klacht hadden opgeleverd, zoals duidelijke psychosociale problemen, bijwerkingen van geneesmiddelen of reeds bekende organische ziekten. Bovendien gold als criterium dat de huisarts bepaling van het Hb-gehalte geïndiceerd achtte.
Aan patiënten die op het spreekuur na hen kwamen en die van hetzelfde geslacht en ongeveer dezelfde leeftijd als de ‘moeheidspatiënten’ waren, werd gevraagd als controlepersonen te fungeren. De controlepersonen hadden geen klachten of ziekten die met anemie in verband zouden kunnen staan en zij hadden de huisarts in de voorgaande twaalf maanden ook niet daarvoor geconsulteerd. Voor de controlepersonen gold verder als eis dat de huisarts een Hb-bepaling bij hen niet geïndiceerd achtte.
Aan beide groepen patiënten werd door de huisarts gevraagd naar moeheid, duizeligheid, hartkloppingen, kortademigheid en pijn op de borst. In geval van moeheid werd naar de duur en de ernst ervan gevraagd. Voorts werd genoteerd of er sprake was van een bleek gelaat of nagelafwijkingen (longitudinaal gegroefde nagels, brokkelige nagels, een bleek nagelbed, lepeltjesnagels). Tenslotte noteerde de huisarts telkens of hij een laag Hb-gehalte als verklaring van de klachten aannemelijk vond.
Door de praktijkassistenten werd bij alle personen bloed afgenomen door venapunctie. Het bloed werd opgevangen in EDTA bevattende buizen en onderzocht in een centraal laboratorium (De Wever Ziekenhuis, Heerlen), doorgaans binnen enkele uren na afname. De hematologische waarden werden machinaal bepaald met een ‘H-6000 analyzer’ (Technicon Instruments).
Resultaten
In totaal werden 322 patiënten volgens de criteria in het onderzoek betrokken. De tijdstippen waarop de beide groepen patiënten venapunctie ondergingen, waren gelijk over de dag verdeeld. De verdeling van de patiënten naar geslacht, leeftijd en categorie wordt gegeven in tabel 1. Bij vrouwen van jongere leeftijd waren er meer moeheidspatiënten dan controlepersonen. Dit werd niet veroorzaakt door weigeringen van patiënten, maar doordat het in de praktijk niet altijd lukte om consequent het één-op-één-schema aan te houden bij het vragen van controlepersonen na patiënten met moeheid als hoofdklacht. Er is geen reden om aan te nemen dat de uitkomsten van ons onderzoek hierdoor zijn beïnvloed.
In de tabellen wordt telkens onderscheid gemaakt naar geslacht, omdat het bekend is dat vrouwen een lager Hb-gehalte hebben dan mannen. Voor de eenvoud is geen onderscheid gemaakt naar leeftijd, omdat uit ons onderzoek bleek dat leeftijd geen invloed had op de bestudeerde verbanden. (In de onderzochte leeftijdsgroep werd ook geen verband tussen Hb-gehalte en leeftijd gevonden.) De verdelingen en de gemiddelden van de Hb-concentraties bleken voor de moeheidsgroep en de controlegroep niet te verschillen (tabel 2). Als we de door het ziekenhuislaboratorium gehanteerde ondergrenzen van de referentiewaarden toepassen (mannen: 8,5 mmoll en vrouwen: 7,5 mmoll), dan vallen in de moeheidsgroep bij de mannen slechts twee uitslagen daaronder (5) en bij de vrouwen geen enkele. Ook bij de mannen was er geen uitslag lager dan 7,5 mmoll. Alleen in de controlegroep bij de vrouwen werden twee uitslagen lager dan 7,5 mmoll gevonden.
De duur en de ernst van de klacht moeheid (beide gemeten op een driepuntsschaal) bleken niet van invloed te zijn. Het maakte ook niet uit of er behalve moeheid nog één of meer andere op anemie wijzende klachten of symptomen waren. Ook voor de andere hematologische waarden konden geen verschillen worden aangetoond tussen patiënten met moeheid als klacht en controlepersonen (tabel 3).
In de subgroep moeheidspatiënten bij wie volgens de huisarts een laag Hb-gehalte aannemelijk was, werd alleen bij de vrouwen een iets lager gemiddeld Hb-gehalte gevonden (tabel 4). Meer betekenis zou gehecht kunnen worden aan de bevinding dat alleen in de groep vrouwen bij wie anemie aannemelijk werd geacht, een aantal vrouwen voorkwam met een Hb-gehalte lager dan 8,0 mmoll (11). Waarden lager dan 7,5 mmoll werden ook hier echter niet gevonden. Beide mannen met een Hb-gehalte onder de 8,5 mmoll behoorden tot de sub-groep moeheidspatiënten bij wie een laag Hb-gehalte niet aannemelijk werd geacht (zie tabel 4).
Het verband tussen de klacht moeheid en de hematologische uitkomsten werd tenslotte nog onderzocht met multipele lineaire regressie-analyse. De reeds beschreven bevindingen werden hierdoor bevestigd.
Beschouwing
Patiënten consulteren hun huisarts in het algemeen wegens klachten en symptomen. Als anamnese en lichamelijk onderzoek weinig gegevens opleveren, moet de huisarts beslissen of nader onderzoek noodzakelijk is, bijvoorbeeld hematologisch onderzoek ter opsporing van bloedarmoede. Ons onderzoek geeft echter geen aanwijzingen voor een verband tussen onverklaarde moeheid en uitslagen van hematologische bepalingen zoals van het Hb-gehalte. De voorspellende waarde van de klacht moeheid voor de diagnose bloedarmoede lijkt gering te zijn. Het onderscheidend vermogen wordt er niet beter op, als tevens de duur en ernst van de klacht of andere ‘anemische’ klachten of verschijnselen in de beoordeling worden betrokken, of als de huisarts een laag Hb-gehalte (extra) aannemelijk acht.
Het ontbreken van een verband tussen moeheid en Hb-concentratie komt ook naar voren uit onderzoek buiten de huisartsenpraktijk, in de algemene bevolking,7-9 de polikliniek10 en het ziekenhuis.11 Dergelijke onderzoekingen zijn voor de huisarts echter minder interessant en bovendien was daarin de mogelijke ‘ruis’ als gevolg van voor de hand liggende andere verklaringen voor moeheid niet uitgesloten.
Onze resultaten betekenen niet dat zéér lage Hb-waarden geen moeheidsklachten kunnen veroorzaken. In het gebied onder 6,5 mmoll lijkt er wel verband te bestaan tussen het Hb-gehalte en bepaalde klachten zoals moeheid.12 Extreem lage Hb-waarden worden echter in de huisartsenpraktijk maar weinig aangetroffen. In ons onderzoek werd geen enkele maal een Hb-gehalte onder de 7,0 mmoll gevonden.
Bij patiënten met klachten over moeheid die niet eenvoudig verklaard kan worden door psychosociale of andere oorzaken, denkt de huisarts al snel aan bloedarmoede.Vaak wordt dan hematologisch onderzoek verricht. Gezien onze bevindingen zal het geen verbazing meer wekken dat daarbij het vermoeden van bloedarmoede slechts zelden wordt bevestigd.
Wij danken P.G.J.van Aubel, J.P.H.Dolhain, P.Höppener, H.W.M.Logister, A.C.J.Schlösser, G.H.A.Siemons, A.H.J. Sijstermanns, B.T.M.G.van der Werf, F.L.M.Zwanikken, huisartsen te Heerlen, en hun praktijkassistenten voor de patiëntengegevens, en A.Vissers, research-assistent van de Capaciteitsgroep Epidemiologie, die in alle fasen van het onderzoek nauw bij de uitvoering betrokken was.
Literatuur
Lamberts H. Redenen om naar de huisarts te gaan. HuisartsWet 1982; 25: 301-10.
Katerndahl DA. Fatigue of uncertain etiology. FamilyMedicine Review 1983; 1: 26-38.
Morrison JD. Fatigue as a presenting complaint in familypractice. J Fam Pract 1980; 10: 795-801.
Grol R, red. Huisarts en somatische fixatie. Nijmegen:Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut, 1981.
Watt CM. The estimation of haemoglobin and the diagnosisof anaemia in general practice. Practitioner 1972; 209: 218-22.
Knottnerus JA, Knipschild PG. Hemoglobine en‘anemische’ klachten zoals moeheid. Tijdschr Soc Gezondheidszorg1983; 61: 788-92.
Berry WTC, Nash FA. Symptoms as guide to anaemia. Br Med J1954; i: 918.
Wood MM, Elwood PC. Symptoms of iron deficiency anaemia, acommunity survey. Br J Prevent Soc Med 1966; 20: 117-21.
Elwood PC, Waters WE, Greene WJW, Sweetnam P, Wood MM.Symptoms and circulating haemoglobin level. J Chronic Dis 1969; 21:615-28.
Judy HE, Price NB. Haemoglobin level and red blood cellcount findings in normal women. JAMA 1958; 167: 563-6.
Dawson AA, Ogston D, Fullerton HW. Evaluation ofdiagnostic significance of certain symptoms and physical signs in anaemicpatients. Br Med J 1969; iii: 436-9.
Hjelm M, Wadman B. Clinical symptoms, haemoglobinconcentration and erythrocyte biochemistry. Clin Haematol 1974; 3:689-703.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Onverklaarde moeheid, hemoglobinegehalte en ferritinegehalte
Den Haag, januari 1987,
Knottnerus et al. stellen in het eerste van twee artikelen dat de huisarts ‘bij een patiënt met klachten over moeheid, die niet eenvoudig verklaard kan worden door psychosociale of andere oorzaken, al snel aan bloedarmoede denkt’ (1986;402-5). Zij vinden in een onderzoek dat bij een groep individuen met moeheid als klacht een verlaagd hemoglobine(Hb)-gehalte even dikwijls (4%) voorkomt als in een controlegroep. In een vervolgonderzoek wordt bestudeerd door het ferritinegehalte in het serum te bepalen of er in de groep vermoeiden vaker sprake is van latent ijzertekort (1986; 2085-8.) Zij concluderen dat onverklaarbare moeheid zelden of nooit op een anemie of latent ijzertekort berust. Moeheid e.c.i. is een uiterst belangrijke klacht, die vraagt om een pragmatische benadering. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn vaak doorslaggevend voor verder invasief onderzoek en (of) verwijzing naar de 2e lijn. Een beperkt routine-onderzoek van bloed resp. urine (Knottnerus et al. spreken onzes inziens ten onrechte van een batterij van tests) waarvan de Hb-bepaling deel uitmaakt, is in vrijwel alle gevallen gerechtvaardigd. De volgende bevinding ondersteunt dit.
Bij 68 patiënten werd door huisartsen onderzoek aangevraagd bij ons laboratorium met als klinisch gegeven malaise of moeheid. In deze groep werd bij 46 patiënten een of meer afwijkingen gevonden. Dit is beduidend meer dan de 10%, die in bevolkingsonderzoeken wel is gevonden. Bij 5 patiënten werd een verlaagd Hb-gehalte aangetoond, bij 63 patiënten werd dus een anemie uitgesloten. Bij 20 patiënten was er sprake van een leukocytose of relatieve lymfocytose.
Laboratoriumresultaten kunnen op klinisch belangrijke afwijkingen duiden, dan wel informatie geven op grond waarvan de patiënt gerustgesteld kan worden. Als een van de redenen voor het onderzoek naar de zin van de bepaling van Hb-en ferritinegehalten bij moeheidsklachten voeren Knottnerus et al. aan het gevaar van somatische fixatie door bloedonderzoek. Het komt ons voor dat de patiënt, die door een venapunctie somatisch gefixeerd wordt, zeker wanneer de arts verteld heeft wat zijn intentie is, dit reeds tevoren was.
Tenslotte, indien in een eerste onderzoek geen verschil in voorkomen van anemie gevonden wordt tussen vermoeide en controlepersonen, waarop is dan de verwachting gebaseerd, dat er wel een verschil in latent ijzertekort zou zijn?
Onverklaarde moeheid, hemoglobinegehalte en ferritinegehalte
Maastricht, februari 1987,
In onze publikatie over hemoglobinegehalte en moeheid doen wij geen normatieve uitspraken over het al dan niet gerechtvaardigd zijn van bepaalde onderzoekingen in geval van onverklaarde moeheidsklachten. Wij presenteren resultaten op grond waarvan de lezer zelf kan oordelen. Een belangrijk gegeven daarbij is nu eenmaal dat in ons onderzoek bij moeheid zelden een laag Hb-gehalte werd gevonden, en dat er wat betreft de hematologische uitslagen geen relevant verschil was met de controlegroep zonder ‘anemische’ klachten. Wij kunnen ons voorstellen dat deze bevindingen als een steun in de rug ervaren worden door huisartsen die geneigd zijn bij moeheidsklachten niet direct en niet altijd tot hematologisch onderzoek over te gaan.
De gepresenteerde gegevens van de inzenders zijn onzes inziens geen bewijs voor hun stelling dat een beperkt routine-onderzoek bij moeheid e.c.i. vrijwel altijd gerechtvaardigd is:
– Het betreft een reeds door huisartsen voorgeselecteerde groep patiënten. Degenen die niet of in de praktijk zelf worden onderzocht bleven buiten beschouwing, behoudens wellicht degenen die daar al afwijkende uitslagen hadden.1
– Hoewel men op grond van deze selectie een relatief hoog percentage lage Hb-waarden zou verwachten, blijkt dit toch niet meer dan 7% te zijn.
– Het percentage gevonden afwijkingen is afhankelijk van de gehanteerde normen. Welke deze waren blijft evenwel onduidelijk.
– Een overigens vergelijkbare controlegroep, waarbij géén indicatie voor nader onderzoek werd gesteld, ontbreekt.
– Informatie over het aantal tests per aanvraag is belangrijk. Alleen al op statistische gronden is te verwachten dat het percentage gevonden waarden buiten het referentiegebied stijgt met het aantal aangevraagde tests, los van eventuele eraan ten grondslag liggende afwijkingen.
Het is een misverstand dat door ons alleen het ondergáán van diagnostiek als oorzaak van somatische fixatie wordt gezien, hoewel men ook dat niet al te lichtvaardig moet opvatten. Het gaat er vooral om dat meer diagnostiek per definitie meer bevindingen oplevert, die echter lang niet altijd informatief zijn maar toch tot nadere diagnostische of therapeutische stappen kunnen leiden die niet in het belang hoeven te zijn van de patiënt. Het is niet zo, dat wij bij de moeheidspatiënten een latent (c.q. zich nog niet in het Hb-gehalte uitend) ijzertekort verwachtten. Wel meenden wij, gegeven de literatuur, dat de mogelijkheid hiervan niet bij voorbaat diende te worden uitgesloten.
Knottnerus JA. Interpretatie van diagnostische gegevens. Maastricht, 1986. Proefschrift.
Onverklaarde moeheid, hemoglobinegehalte en ferritinegehalte
Rotterdam, januari 1987,
Naar aanleiding van het artikel over de betekenis van de ferritinebepaling bij patiënten met onverklaarde moeheid in de huisartspraktijk (1986: 2085-8) willen wij gaarne enkele opmerkingen plaatsen.
1. De titel van het artikel wijst erop dat de auteurs geen raad weten met het gebruik van deze bepaling. Van gezonden zijn de normale (referentie)waarden bekend en om onverklaarbare moeheid te onderzoeken leent zich de ferritinebepaling, evenals andere hematologische bepalingen, niet. Voor onverklaarde moeheid zijn zoveel oorzaken, hematologisch onderzoek in dezen is niet geïndiceerd. De ferritinebepaling kan niet gebruikt worden voor screening.
2. Het ontbreken van een verband tussen het ferritine- en het hemoglobinegehalte in het serum is bekend en verklaarbaar, ditzelfde geldt voor het verband tussen het ferritinegehalte en het MCV, welke laatste waarde immers behalve door de ijzerstatus bepaald wordt door veel niet van de ijzerstatus afhankelijke factoren. De conclusies in de beschouwing van de auteurs kunnen niet worden afgeleid uit de resultaten van hun onderzoek en bevatten een aantal onjuistheden.
3. De ferritinebepaling is juist geïndiceerd bij een laag Hb-gehalte; dan wordt hopelijk juist wèl een grote variatie gevonden en is de bepaling nuttig in het onderzoek naar de oorzaak van dit lage Hb-gehalte, evenals een bepaling van bijv. MCV, haptoglobine, vitamine B12, foliumzuur, LDH en percentage reticulocyten. Jammer dat de auteurs juist in deze richting geen onderzoek gedaan hebben. Indien bij een laag Hb-gehalte ook het ferritinegehalte laag is, wijst dat op een ijzerdeficiëntie-anemie; indien het ferritinegehalte normaal of verhoogd is, moet aan andere oorzaken gedacht worden (vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie, hemolyse, sideroblastaire anemie, refractaire anemie).
4. De twijfels aan de serum-ferritinewaarden bij diverse omstandigheden (vermoed ijzergebrek enz.) worden niet gestaafd met experimentele gegevens.
5. De bewering in de laatste zin, dat klachtenpatroon, Hb-gehalte en andere hematologische uitkomsten geen houvast bieden bij de indicatie voor het bepalen van het ferritinegehalte in het serum, is onjuist en wordt uitsluitend aangetoond voor vermoeidheidsklachten. Waarom het bepalen van het ferritinegehalte in het serum als nader diagnosticum naar de oorzaak van een te laag Hb-gehalte niet meer geïndiceerd is, wordt door de onderzoekers echter niet met hun experimentele gegevens gestaafd. In het licht van de vele literatuurgegevens is deze conclusie onjuist. De auteurs dienen de literatuur over ferritine in serum – ook de Duitse (Heinrich, Kaltwasser) – nog eens goed te lezen.
Onverklaarde moeheid, hemoglobinegehalte en ferritinegehalte
Maastricht, januari 1987,
Gaarne reageren wij op de door Van Eijk en Van der Heul gemaakte opmerkingen.
Ad 1. Zoals de titel van ons artikel aangeeft, zijn de ferritinegehalten in het serum van patiënten met moeheid en van een controlegroep met elkaar vergeleken. Dit is van belang omdat in leerboeken en in de praktijk moeheidsklachten vaak in verband worden gebracht met anemie,1 en aanleiding geven tot hematologisch onderzoek. Afhankelijk van de uitslag hiervan kan besloten worden tot nader onderzoek van de ijzerstatus, waarbij voor de huisarts de ferritinebepaling in het serum van belang wordt geacht.2 Naar ons oordeel waren de veronderstelde verbanden die aan een dergelijke benadering ten grondslag liggen, onvoldoende onderzocht in de huisartspraktijk, en in ons onderzoek vinden we ze niet terug. Naar aanleiding hiervan plaatsten wij enkele vraagtekens. Om de kans te reduceren, dat het eventueel vinden van geen verband zou liggen aan een te ruime indicatiestelling, beperkten wij ons tot patiënten bij wie de huisarts een Hb-bepaling geïndiceerd achtte en geen andere verklaring voor de hand vond liggen. Voorts is het ter voorkoming van ‘bias’ een goede gewoonte om bij vergelijkend onderzoek een controlegroep uit een zelfde bronpopulatie te betrekken, en niet af te gaan op elders bepaalde referentiewaarden. Voor screening hebben wij niet gepleit.
Ad 2. Het, ook door de inzenders gesignaleerde, ontbreken van de genoemde verbanden roept juist de vraag op, in hoeverre bepaalde waarden van Hb en (of) MCV relevante indicaties zijn om het serumferritinegehalte te bepalen.
Ad 3. In het licht van het voorgaande is het niet begrijpelijk dat de inzenders, met grote stelligheid, de indicatie tot het bepalen van het serumferritine- koppelen aan een laag Hb-gehalte. Naar aanleiding van de opmerking over variabiliteit is, uit een oogpunt van protocolontwikkeling, de volgende paradox interessant: als bepaling A de uitslag van bepaling B volledig voorspelt (geen variabiliteit), dan is B overbodig. Als de uitslag A níet samenhangt met die van B, dan kan A ook niet tot de indicatie voor B leiden. Er dient dus sprake te zijn van een redelijke, doch niet-perfecte samenhang. Inderdaad hebben wij niet alle door de inzenders genoemde aspecten in één onderzoek verwerkt. Er liggen nog vele vraagstellingen voor de huisarts, hoewel Van Eijk en Van der Heul de uitkomst van het door hen gewenst geachte onderzoek al lijken te kennen.
Ad 4. Hetgeen wij in de beschouwing zeggen over de invloed van diverse aandoeningen op het serumferritinegehalte, baseren wij op aangehaalde literatuur. Als de inzenders uit het artikel hebben opgemaakt dat wij aan ferritinegehalte dezelfde prikkelgevoeligheid toedichten als het ijzergehalte, dan berust dat op een misverstand.
Ad 5. De bedoelde ‘bewering’ is onjuist geciteerd. Wij zeggen voorzichtiger: ‘lijken . . . weinig houvast te bieden.’ Dat dit onjuist zou zijn, wordt niet duidelijk, en contrasteert met de door de inzenders onder 1 en 2 gemaakte opmerkingen. Wij concluderen niet dat het bepalen van het ferritinegehalte naar aanleiding van een laag Hb-gehalte niet meer geïndiceerd is. Wel is er reden tot nader onderzoek gericht op de diagnostiek in de huisartspraktijk.
Friedman HH. Problem-oriented medical diagnosis. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company, 1979.
Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Richtlijnen voor de analyse van anemie bij mensen ouder dan 60 jaar. Utrecht: CBO, 1987 (ter perse).