Het syndroom van Zieve

Antwerpen, februari 1986,

Naar aanleiding van het artikel van Van Groenendael et al. (1986;313-6) zou ik graag enkele opmerkingen willen maken.

De diagnose van hemolytische anemie bij alcoholische leverziekten is moeilijk.1 De gehalten van bilirubine, LDH en ijzer in het serum zijn bij leveraandoeningen gestegen, ook zonder hemolyse. Door verminderde synthese in de lever kan het haptoglobinegehalte gedaald zijn zonder dat er hemolyse bestaat. Het belangrijkste bewijs voor de diagnose van hemolytische anemie is de verkorte levensduur van de rode bloedcel.

Het bestaan van het syndroom van Zieve wordt betwijfeld.1 De triade hemolytische anemie, icterus en hyperlipidemie doen zich regelmatig en onafhankelijk van elkaar voor bij een alcoholische leveraandoening. De hypertriglyceridemie heeft geen invloed op de rode-bloedceloverleving; men vindt geen afwijkingen van de lipidensamenstelling van de RBC-membraan. Ook de associatie met steatose is niet constant en is voorbijgaand.

Men onderscheidt drie hemolytische syndromen bij (alcoholische) leverziekten:2 (1) Milde hemolyse. Sekwestratie van de erytrocyt in de milt is hier belangrijk. In het perifere bloedbeeld treft men naast sferocyten, die een uiting zijn van deze sekwestratie, ook target cells aan, die minder in de milt worden vernietigd. (2) Hemolyse als gevolg van door alcohol geïnduceerde vetlever (syndroom van Zieve). Ook hierbij zou het gaan om een hypersplenische hemolyse. (3) Ernstige hemolyse met ‘spur cells’. De veranderde samenstelling van serumlipoproteïnen zou de oorzaak zijn van de veranderde lipidensamenstelling van de rode-bloedcelmembraan. Hierdoor veranderen de fysische eigenschappen van de erytrocyt en vindt er een belangrijke vernietiging in de milt plaats.

Het is mij opgevallen dat de auteurs van het artikel de vormveranderingen van de rode bloedcel niet vermelden, wat echter belangrijk is voor de differentiaal-diagnostiek van hemolytische anemie bij alcoholishme. Ook het pathologisch-anatomische onderzoek van het leverbiopt is belangrijk. In sommige gevallen wordt bij controlebiopsie een acute alcoholische hepatitis met hyaliene necrose en neutrofiele infiltratie gezien, die aanvankelijk werden gemaskeerd door de uitgebreide steatose.3

Het syndroom van Zieve is dus niet zo'n onschuldige aandoening als men soms denkt, ze kan het begin zijn van levercirrose.

Rotterdam, maart 1986,

Wij danken collega Van Schaardenburg voor zijn reactie op ons artikel. Zijn twijfel over het bestaan van het syndroom van Zieve wordt door ons echter niet gedeeld. Goebel et al. toonden een voor dit ziektebeeld specifieke vorm van hemolyse aan waarbij veranderingen van zowel het metabolisme als de membraaneigenschappen van de erytrocyt van belang zijn! De lipidensamenstelling van de membraan is wel degelijk veranderd. In de acute fase bevat de membraan meer cholesterol,12 fosforlipiden en minder meervoudig onverzadigde vetzuren en vitamine E.13 De relatie van de veranderingen met de hyperlipoproteïnemie en de steatose is inderdaad (nog) onvoldoende opgehelderd. Hyperplenisme als oorzaak van de hemolyse is onwaarschijnlijk. Zieve heeft een duidelijk klinisch onderscheid aangetoond tussen de hemolyse met cirrose en hypersplenisme enerzijds en het syndroom van Zieve anderzijds.4 Hieraan kan nog worden toegevoegd dat bij twee in de acute fase overleden en geobduceerde patiënten met het syndroom geen miltstuwing werd aangetroffen.56 Kenmerkend voor het syndroom van Zieve is dat de hemolyse optreedt bij relatief geringe leverparenchymbeschadiging.

Er zijn geen specifieke vormafwijkingen van de erytrocyt beschreven. Soms wordt melding gemaakt van (weinig) sferocyten,24 schietschijfcellen,2 acanthocyten, basofiele stippeling en Heinz-lichaampjes.1 Heinz-lichaampjes hebben we ook bij onze patiënt kunnen waarnemen.

Wat betreft de laatste opmerking van collega Van Schaardenburg lijkt het dat hij ons artikel niet nauwkeurig heeft gelezen. Wij stelden dat een leverbiopsie weinig bijdraagt aan het stellen van de diagnose, en dat de prognose bij een ongecompliceerd verloop goed is. Beschreven complicaties zijn pancreatitis, acute alcoholische hepatitis, zogenaamde ‘alcoholic foamy degeneration’, acute glomerulonefritis, nierinsufficiëntie bij massale hemoglobinurie en dodelijke vaatafsluitingen door lipiden.

Wij zullen gaarne een ieder die in het syndroom van Zieve geïnteresseerd is, op aanvraag een uitgebreide literatuurlijst verschaffen.