Inleiding
Kystische fibrose (KF, synoniemen: mucoviscidosis, pancreas-fibrose, taaislijmziekte) is de meest voorkomende autosomaal recessief erfelijke ziekte in ons land. De ziekteverschijnselen ontstaan door een abnormale samenstelling van het secreet van exocriene klieren. De aard van het primaire defect is niet bekend. De diagnose wordt gesteld op grond van het hoge natrium- en chloridegehalte van het zweet.1 Ook een sterk verlaagde hoeveelheid chymotrypsine in de faeces, wijzend op insufficiëntie van de exocriene pancreas, kan de diagnose steunen.
De natale frequentie van KF in Nederland bedraagt ongeveer 1:3600.2 Aangezien KF autosomaal recessief overerft en omdat kan worden aangenomen dat vrijwel alle patiënten als zodanig zullen worden herkend, kan een dragerschapsfrequentie van 1:30 worden berekend. Het is niet mogelijk om dragers van niet-dragers te onderscheiden.
De belangrijkste ziekteverschijnselen van KF vinden hun oorsprong in de tractus respiratorius en gastrointestinalis. In de longen leidt een toegenomen produktie van taai mucus tot afsluiting…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
In hun artikel (1986;297-301) hebben De Jongste et al. op een heldere en overzichtelijke wijze hun beleid bij de behandeling van luchtweginfecties bij kystische fibrose (KF) naar voren gebracht. De respiratoire insufficiëntie als gevolg van deze luchtweginfecties is in hoge mate bepalend voor de levensduur van patiënten met KF; de meer doeltreffende antibiotische behandeling van de luchtweginfecties heeft de prognose dan ook aanzienlijk verbeterd. In de latere stadia van KF overheersen luchtweginfecties met Pseudomonas aeruginosa; optimale behandeling daarvan is van eminent belang om de achteruitgang in respiratoire functie zoveel mogelijk te vertragen. In de gebruikelijke combinatie van een antipseudomonasbetalactamantibioticum (bijv. ticarcilline of azlocilline) en een aminoglycoside, is het aminoglycoside van eerste keuze gewoonlijk tobramycine, alhoewel deze keuze, ook in dit artikel, vaak niet wordt gemotiveerd. De keuze van tobramycine lijkt vooral gebaseerd op de goede intrinsieke activiteit ten opzichte van P. aeruginosa, welke groter is dan die van gentamicine,1 vooral ook ten opzichte van Pseudomonas-stammen van patiënten met KF.2 Een groot probleem bij intensief gebruik van aminoglycosiden is echter, zoals bij vele antibiotica, resistentie-ontwikkeling, welke voornamelijk berust op aminoglycoside-inactiverende enzymen.34
Recente gegevens wijzen uit dat resistentie-ontwikkeling zich niet voordoet bij gebruik van amikacine als aminoglycoside van eerste keuze.5-7 Integendeel, vrijwel exclusief gebruik van amikacine leidde tot een daling in het percentage gentamicine-en tobramycine-resistente Gram-negatieve stammen, terwijl het percentage amikacine-resistente stammen gehandhaafd bleef op ongeveer 1%.7 Een mogelijke verklaring voor dit feit is dat amikacine niet of nauwelijks gevoelig is voor aminoglycoside-inactiverende enzymen welke tijdens gebruik van aminoglycosiden kunnen worden geïnduceerd.3-5 Alhoewel het percentage tobramycine-resistente Pseudomonas-stammen van patiënten met KF laag is, ondanks intensieve behandeling met dit middel,28 lijkt de bovengenoemde eigenschap van amikacine een voordeel op lange termijn om resistentie-ontwikkeling van P. aeruginosa ten opzichte van aminoglycosiden in deze groep patiënten laag te houden. Een bijkomend voordeel van amikacine is dat het werkzaam is ten opzichte van gentamicine- en tobramycine-resistente Pseudomonas-stammen,9 terwijl het omgekeerde zelden het geval is.10 Een derde voordeel van amikacine boven tobramycine is de geringe inactivatie van het eerste door meestal tegelijkertijd toegediende betalactamantibiotica, een probleem dat zich vooral voordoet bij combinatie van gentamicine en tobramycine met ticarcilline en het inmiddels obsolete carbenicilline.1112 Bij combinatie van ticarcilline en tobramycine in vivo kan de inactivering van het laatste middel 30-40% bedragen.12 Wat oto- en nefrotoxiciteit betreft zijn geen consistente verschillen tussen gentamicine, tobramycine en amikacine aangetoond, wanneer deze middelen worden toegepast in de gebruikelijke doseringen.13 Hetzelfde kan worden vastgesteld met betrekking tot de klinische werkzaamheid van de verschillende aminoglycosiden.14
Uit vermelde onderzoekingen kan men concluderen dat onderzoek naar de werkzaamheid van amikacine en tobramycine bij de behandeling van luchtweginfecties met P. aeruginosa bij patiënten met kystische fibrose zinvol lijkt. Wanneer amikacine even werkzaam blijkt als tobramycine, zou in deze klinische situatie gebruik van amikacine als aminoglycoside van eerste keuze om bovengenoemde redenen overwogen kunnen worden.
Zak O. Antibiotics and Pseudomonas. In: Sabath LD, ed. Pseudomonas aeruginosa. Bern; Hans Huber, 1980: 133-59.
Scribner RK, Marks MI, Weber AH, Tarpay MM, Welch DF. Activities of various b-lactams and aminoglycosides, alone and in combination, against isolates of Pseudomonas aeruginosa from patients with cystic fibrosis. Antimicrob Agents Chemother 1982; 21: 939-43.
Courvalin P, Carlier C. Resistance towards aminoglycoside-aminocyclitol antibiotics in bacteria. J Antimicrob Chemother 1981; 8: 57-69.
Davies JE. Resistance to aminoglycoside: mechanisms and frequency. Rev Infect Dis 1983; 5: S261.
Price KE, Kresel PA, Farchione LA, Siskin SB, Karpow SA. Epidemiological studies of aminoglycoside resistance in the U.S.A. J Antimicrob Chemother 1981; 8: 89-105.
Young LW, Meyer-Dudnik DV, Hindler J, Martin WJ. Aminoglycosides in the treatment of bacteraemic infections in the immunocompromised host. J Antimicrob Chemother 1981; 8: 121-32.
Betts RF, Valenti WM, Chapman SW, et al. Five-year surveillance of aminoglycoside usage in a university hospital. Ann Intern Med 1984; 100: 219-22.
Hoogkamp-Korstanje JAA, Westerdaal NAC. In vitro susceptibility of Pseudomonas to four b-lactamantibiotics (Ampicillin, Cephalothin, Carbenicillin, Piperacillin), to four aminoglycosides (Kanamycin, Amikacin, Gentamicin, Tobramycin) and to Colimycin. Chemotherapy 1979; 25: 48-53.
Seligman SJ. Frequency of resistance to kanamycin, tobramycin, netilmicin, and amikacin in gentamicin-resistant gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother 1978; 13: 70-3.
Moellering RC, Wennerstein C, Kunz LJ, Poitras JW. Resistance to gentamicin, tobramycin and amikacin among clinical isolates of bacteria. Am J Med 1977; 62: 873-8.
Farchione LA. Inactivation of aminoglyosides by penicillins. J Antimicrob Chemother 1981; 8: 27-63.
Konishi H, Goto M, Nakamoto Y, Yamamoto I, Yamashina H. Tobramycin inactivation by carbenicillin, ticarcillin, and piperacillin. Antimicrob Agents Chemother 1983; 23: 653-7.
Fleer A. Aminoglycoside toxicity. In: Proceedings symposium aminoglycoside therapy: the new decade, a worldwide perspective. Puerto Vallarta, Mexico, 21-24 January 1986. Am J Med. Ter perse.
Young LS. Problems in determining the efficacy of aminoglycosides. Rev Infect Dis 1983; 5: 250.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1986,
In antwoord op het schrijven van de collegae Fleer, Roord en Van der Laag hebben wij de volgende opmerkingen:
1. Amikacine is een aminoglycoside dat uitstekend kan worden toegepast bij kystische fibrose (KF). De reden dat wij het niet als middel van eerste keuze toepassen, is voornamelijk een historische. Resistentie-ontwikkeling van Pseudomonas aeruginosa tegen tobramycine komt zeer weinig voor en wij hebben derhalve geen reden ons behandelingsregime, waarvan het effect is aangetoond, te herzien. Indien echter tobramycineresistentie optreedt, worden gevoelige stammen met amikacine behandeld. Het doseringsschema is vergelijkbaar met dat bij tobramycine.
2. Bij twee van onze patiënten ontstond kolonisatie met een Pseudomonas-stam die goed gevoelig is voor tobramycine, maar niet voor amikacine. De uitspraak dat resistentie-ontwikkeling zich niet voordoet bij gebruik van amikacine als aminoglycoside van eerste keus, lijkt derhalve een discutabele.
3. Inactivatie van tobramycine door gelijktijdig toegediende betalactamantibiotica treedt bij patiënten met een goede nierfunctie (zoals bij KF het geval is) niet of nauwelijks op omdat de snelheid waarmee het aminoglycoside wordt uitgescheiden zo groot is dat interactie nog niet is opgetreden.1
Hoecker JL, Pickering LK, Swaney J, et al. Clinical pharmacology of tobramycin in children. J Infect Dis 1978; 137: 592-6.
(Geen onderwerp)
Bilthoven, april 1986,
Met belangstelling hebben wij het artikel van De Jongste et al. gelezen (1986;297-301). Het geeft een duidelijk en beknopt overzicht over de meeste problemen rond het ziektebeeld kystische fibrose. De bespreking beperkt zich wat de luchtwegen betreft tot de onderste luchtwegen, terwijl de bovenste luchtwegen bij KF-patiënten vaak zijn aangetast. Een chronische (pan)sinusitis is een karakteristieke bevinding bij KF-kinderen.1 De X-sinus is in 92-100% van de gevallen gesluierd.2-4 Bij punctie van de kaakholte wordt meestal een dikke grijs-groene mucus verkregen.5 De symptomen van een bovenste luchtweginfectie bij een KF-patiënt zijn meestal niet erg duidelijk. De reden hiervan is waarschijnlijk dat zij zeer vaak en soms langdurig continu met antibiotica behandeld worden. De symptomen van de bovenste luchtweginfectie worden dan gemaskeerd door de behandeling van de longinfectie. Wellicht is om dezelfde reden de incidentie van otitiden bij deze kinderen zeer laag.1 Tijdens een exacerbatie van het ziektebeeld kunnen de klachten van de bovenste luchtwegen fors toenemen en zelfs de infectie van onderste luchtwegen onderhouden. Goede drainage van de neusbijholte is dan vereist.
Bij de behandeling van kystische fybrose, gepaard gaand met recidiverende bovenste luchtweginfecties, dient zeker de mogelijkheid van sanerende bijholtechirurgie (etmoïdectomie, Claoué, Caldwell-Luc) genoemd te worden.
Jaffe BF, Strome M, Khaw KT, et al. Nasal polypectomy and sinus surgery for cystic fibrosis; a 10 year review. Otolaryngol Clin North Am 1977; 10: 81-90.
Gharib R, Allen RP, Joos HA, et al. Paranasal sinuses in cystic fibrosis. Incidence of roentgen abnormalities. Am J Dis Child 1964; 108: 499-502.
Neely JG, Harrison GM, Jerger JF, et al. The otolaryngologic aspects of cystic fibrosis. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1972; 76: 313-24.
Schwachman H, et al. Nasal polyposis in patients with cystic fibrosis. Pediatrics 1962; 30: 389-401.
Fonsman J. Mucoviscidosis and nasal polyps. Acta Otolaryngol (Stockh) 1970; 69: 152-4.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, april 1986,
Wij zijn het geheel eens met collega Hulk, Mol en Hordijk. De bovenste luchtwegen, met name de neusbijholten, hebben te weinig aandacht in ons artikel gekregen. Bij kinderen moeten neuspoliepen alert doen zijn op kystische fibrose. Permanente drainage van de neusbijholten is vooral bij oudere patiënten regelmatig gewenst. De indicatie hiervoor is overigens niet scherp en is over het algemeen een klinische.
(Geen onderwerp)
Noordwijk, februari 1986,
Dit interessante artikel van J.C.de Jongste et al. (1986;297-301) laat voor het bepalen van de keuze van de te gebruiken antibiotica een aantal vragen open.
– Graag had ik de reden vernomen waarom van de aminoglycosiden als eerste voor tobramycine wordt gekozen, speciaal in een vergelijking met netilmicine over dosis-effectiviteit en -toxiciteit. Vermelding van het resultaat van de wekelijkse controle van nier- en gehoorfunctie zou daarbij van nut kunnen zijn. Overigens stelt zich hier de vraag of zo'n controle elke week na beëindiging van de opname niet een te grote belasting voor de patiënt is. Controle alleen tijdens de opname lijkt daarentegen niet bijzonder informatief.
– De initiële keuze voor het β-lactam-antibioticum ticarcilline, ondanks de daaraan inherente belangrijk zwaardere Na+-belasting in vergelijking met azlocilline, wordt niet onderbouwd door vergelijking van de frequentie van voorkomen van voor azlocilline ongevoelige stammen bij het aangegeven regime ten opzichte van die welke zich manifesteert bij het toepassen van azlocilline als β-lactam-antibioticum van de eerste keus. Zonder een zodanige vergelijking is de vermelde voorkeur onverklaard.
– Dat er na gebruik van ticarcilline en azlocilline nog veel Pseudomonasstammen voorkomen die dan toch nog gevoelig zijn voor cefsulodine waag ik te betwijfelen. Zou dit toch het geval zijn, zou ik vrezen dat patiënten met een aan de kliniek verbonden stam zijn besmet.
– Tenslotte zou bij de aërosol-therapie naast het gebruik van tobramycine volledigheidshalve nog de toepassing van polymyxine kunnen worden vermeld. Ook al kan daarvan evenmin veel resultaat worden verwacht, men voorkomt in elk geval resistentie voor algemeen bruikbare middelen.